张 昊

天津市静海区医院 301600

急性肠系膜血管缺血性疾病(AMI)是由于多种原因导致的肠道血流灌注不足或者肠道血流回流受阻，进而造成肠壁组织缺血缺氧坏死以及肠管运动障碍综合征。该病具有发病迅速、病情进展快、致死率高等特点。但是该病早期临床特异性症状表现不明显，临床诊断困难，具有较高的误诊率，往往会导致患者错失最佳的治疗时机。相关研究表明急性肠系膜血管缺血性疾病产生的原因主要包括四个方面：(1)肠系膜上动脉栓塞导致急性完全性血管闭塞，该原因导致的急性肠系膜血管缺血性疾病占总发病率的40%～50%；(2)肠系膜动脉血栓，该病因占总发病率的20%～30%；(3)门静脉血栓，该病因占所有发病率的5%～15%；(4)闭塞性肠系膜缺血，该病因在所有发病率中占比为25%[1-2]。肠系动脉血栓可导致患者肠系膜动脉血供突然降低消失，造成相关肌肉组织急性缺血缺氧，产生坏死，其在临床上的发病率较低，约为816/10万，但是一旦发病，便会给患者带来致命的危险。由于早期临床症状不明显，绝大多数急性肠系膜血管缺血性疾病患者都容易错失最佳治疗时机，因此进行及早诊断均具有重要意义。

1 数字减影血管造影技术(DSA)

肠系膜血管造影医学影像技术在胃肠道血管疾病诊断中具有重要作用，能够有效诊断由于栓塞、血栓或者血管狭窄所导致的急性肠系膜缺血性疾病[3]。目前临床将数字减影血管造影技术作为肠系膜血管疾病诊断的黄金标准，其诊断特异性和敏感性均为80%～100%。急性肠系膜血管缺血性疾病数字减影血管造影诊断不会受到肠管内气体的影响，可以清晰地观察肠系膜上动脉阻塞情况，包括肠系膜上动脉分支分布情况以及栓子的长度等。相关研究表明数字减影血管造影技术可以对各种急性肠系膜血管缺血性疾病进行准确诊断，能够正确判断急性肠系膜血管缺血性疾病产生的原因是由于动脉栓塞还是血栓形成。对于病史较长的患者，在数字减影血管造影检查中可以看到开放的侧支血管情况，对侧支血管情况进行观察有助于避免与腹主动脉血管发生重叠，可以更好地显示动脉起始位置的血管改变状况。对于非闭塞性肠系膜血管缺血在数字减影血管造影检查时通常表现为腊肠样改变。因此对于存在腹痛症状但是与腹部查体结果不吻合，同时存在高危因素的患者，建议及时开展数字减影血管造影检查，提高对疾病的诊断准确率。

但是数字减影血管造影技术会给患者带来一定的创伤，并且在检查过程中需要使用造影剂以及X射线，这些均会对患者产生一定的副作用，包括疼痛、发热、过敏以及肾毒性等，相关数据统计显示离子型造影剂在数字减影血管造影检查中所引起的不良反应发生率约为12.66%，非离子型造影剂所引起的不良反应发生率约为3.13%[4]。同时对于已经具有肠坏死体征的患者来说，数字减影血管造影技术可能会延误患者最佳治疗时机，除此之外数字减影血管造影技术对仪器具有较高的要求，检查费用昂贵，这些均限制了数字减影血管造影技术在临床检查中的广泛应用[5]。

2 无创影像学检查技术

随着医学影像技术的不断发展，血管影像学检查正在朝着无创方向发展。目前对于肠系膜血管的无创影像学检查技术主要包括三种，分别为多普勒超声检查技术(US)、计算机断层扫描血管造影技术(CTA)以及磁共振血管造影技术(MRA)。

2.1 多普勒超声检查技术 早在20世纪80年代，人们便开始应用多普勒超声检查技术对慢性胃肠道缺血症患者进行检查，可以有效反映患者腹腔动脉以及肠系膜上动脉血流速度明显加快的特点，随后人们提出了基于血流动力学参数指标的肠系膜缺血症诊断方法。目前多普勒超声检查技术仍然在肠系膜血管成像中广泛应用，其主要是通过对血流动力学变化特征以及解剖结构特征对腹腔动脉以及肠系膜上动脉的近端狭窄部位进行有效检测，但是该技术难以有效检测肠系膜下动脉特征，主要是由于肠系膜下动脉位置较远且管径较细，这在一定程度上限制了多普勒超声检查技术在肠系膜相关病变检查中的应用价值[6]。同时多普勒超声检查结果的可靠性和准确性在很大程度上取决于检查人员的经验以及被检查人员的基本条件，比如对于肠道内积气患者、血管严重钙化患者以及肥胖患者其诊断结果往往不理想[7]。除此之外急性腹痛患者抗拒腹部压力的反应也会对其检查结果的可靠性造成影响。

2.2 计算机断层扫描血管造影技术 随着计算机断层扫描血管技术的发展，目前采用多探头增强的计算机断层扫描血管造影技术可以对肠系膜血管进行快速扫描，通过重建多平面图像以及表面渲染的三维图像，有效提高了空间分辨率[8]。计算机断层扫描血管造影技术采用低辐射照能够在不足1s的时间内对患者腹部完成扫描并成像。同时双源双能量的计算机断层扫描血管造影技术可以在保障检测效果的同时，有效降低造影剂的使用量。计算机断层扫描血管造影技术是一种无创检测方式，具有高精度的成像模式，因此目前在临床对急性和慢性肠系膜血管缺血性疾病检测中，已经成为数字减影血管造影技术的最佳替代技术。在肠系膜血管发生阻塞时，利用计算机断层扫描血管造影技术可以清晰地看到血栓以及栓子的阻塞部位和范围，其主要影响特征表现为：“肠系膜血管显影中断，其内可见圆形或半月形充盈缺损”，如图1和图2所示。

图1肠系膜上动脉栓塞横截面图 图2肠系膜上动脉栓塞纵截面图

利用计算机断层扫描血管造影技术，可以分析肠系膜血管病变和狭窄程度，分析狭窄血管与周围分支血管的关系，同时还可以对肠壁增厚、肠壁变薄、肠管扩张、肠积气、门静脉积气以及腹内游离气体等与肠系膜血管病变有关的其他胃肠道疾病进行有效检测[9]。目前已经比较成熟的三维计算机断层扫描血管造影技术，在任何平面内都可以对肠系膜血管进行最佳可视化的高分辨率成像，对于远端动脉血管、小动脉血管以及具有复杂解剖结构的血管均具有良好的评价作用。

2.3 磁共振血管造影技术 磁共振血管造影技术可以对肠系膜血管的狭窄和闭塞程度进行清晰显示，同时相比计算机断层扫描血管造影技术其使用的造影剂更少，因此具有更低的副作用，可以有效降低过敏等不良反应的发生率[10]。但是磁共振血管造影技术检查费用昂贵且需要花费较长的时间，通常情况下磁共振血管造影技术需要花费1h甚至更长的时间，对于急性病患者、幽闭恐惧症患者、存在植入心脏装置等金属异物患者适用性较差。同时磁共振血管造影技术虽然对腹腔动脉以及肠系膜上动脉具有非常高的敏感度和特异性，但是对于肠系膜下动脉以及下游血管的诊断敏感度和特异性往往不理想，其主要原因在于磁共振血管造影技术的分辨率明显低于计算机断层扫描血管造影技术，难以有效检测动脉远端的分支以及肠系膜下的动脉血管，难以检测血管钙化情况，同时对于非闭塞性的肠系膜血管缺血也无法识别[11]。除此之外，磁共振血管造影技术检查结果往往偏于悲观，这在一定程度上降低了其特异性。

3 基于分子影像的近红外荧光成像技术

当肠系膜组织发生缺血缺氧时，肠黏膜在3h内便可发生坏死，肠壁组织在6h内全部发生坏死。因此在这段时间内对患者肠管血运情况进行及时评估，对于抢救治疗具有重要意义。特别是在外科手术中，不仅要准确定位肠系膜血管缺血位置，还需要对肠壁本身的血流灌注情况进行准确评价，进而实现精确切除，最大限度对肠管进行保留，同时还可以有效防止吻合口瘘以提高手术成功率，保障患者术后生存质量。但是，上述影像学检查主要是针对肠系膜血管的检查，肠壁血管由于管径太小，血流量太少，难以有效检测，并且在外科手术中计算机断层扫描血管造影技术以及磁共振血管造影技术设备体积较大，往往在术中难以应用。因此在手术过程中对于病变肠管血流灌注情况的评价主要是基于医生自身的工作经验，比如根据浆膜表面颜色的变化、肠边缘血管出血情况以及肠血管搏动情况等对肠管活力进行分析判断，但是这种经验式判断方式缺乏科学规范的判断标准，可靠性较低，容易发生误判的情况；此外外科医生在手术过程中为了保障手术效果往往会有意识地将切除范围扩大，这在很大程度上导致患者术后生存质量下降，情况严重的还可以导致患者发生短肠综合征。基于分子影像的近红外荧光成像技术是近些年发展起来的一种新技术，其中比较典型的为吲哚菁绿荧光血管造影(ICGFA)。吲哚菁绿荧光血管造影技术具有非放射性、无毒、组织穿透力强等特点，目前已经在肠系膜血管检测中开始推广应用[12]。吲哚菁绿是经过我国食品和药物管理局批准的荧光染料，目前已经在血管造影、淋巴管造影、肿瘤标记以及淋巴结定位中得到了广泛应用。相关统计数据表明吲哚菁绿具有非常高的安全性，注射者不良反应发生率约为1/30万。

因此在急性肠系膜血管缺血性疾病开放手术过程中，可以应用吲哚菁绿荧光血管造影对血管的血液灌注情况以及微循环情况进行有效观察。相关研究表明在1例嵌顿疝中的小肠解除嵌顿后，对其静脉注射吲哚菁绿，肠系膜和肠管壁均呈现均匀的荧光现象，表明不存在可逆缺血情况，故未行肠切除。患者术后恢复良好。

Alemanno等对于应用CT扫描但是未发现急性肠系膜血管缺血的腹痛黑便患者应用腹腔镜联合吲哚菁绿技术急性检测，清晰观察到了缺血的肠系膜和肠管，然后对患者进行了肠切除，治疗效果显著。Irie等对1例经食管切除术治疗且术后第4天出现严重腹痛的62岁男性患者，应用吲哚菁绿荧光血管造影技术在急诊剖腹术中观察小肠是否存在非闭塞性肠系膜缺血，结果显示存在小肠非闭塞性肠系膜缺血的情况，对患者观察24h后再次开展吲哚菁绿荧光血管造影技术检查，发现肠系膜和肠壁血循环恢复正常，于是没有对小肠进行切除。患者术后恢复效果良好。这些均表明了吲哚菁绿荧光血管造影技术可以对肠系膜血流情况以及肠壁微循环情况进行有效检测，具有较好的检测敏感性和安全性。

基于上述分析可见医学影像技术为急性肠系膜血管缺血性疾病的诊断创造了条件，特别是随着近些年医学影像技术的不断发展，计算机断层扫描血管造影技术、磁共振血管造影技术以及基于分子影像的近红外荧光成像技术应运而生，在急性肠系膜血管缺血性疾病诊断中均具有良好效果。相信随着后续研究的不断深入，医学影像技术将会在急性肠系膜血管缺血性疾病诊断中发挥更大作用。