杨帆 许长宝

摘 要 目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗肾结石患者的效果及对肾功能的影响。方法：选取118例肾结石患者，随机分为A（行MPCNL术）组和B组（采用输尿管软镜取石术治疗）各59例。结果：A组患者的手術时间显著短于B组（P<0.05）、术中出血量、VAS评分均高于B组（P<0.05）；术后24 h、72 h检测表明，血清Cys-C、KIM-1水平A组显著高于B组（P<0.05）；A组患者术后并发症率高于B组（13.56% vs 3.39%，P<0.05）。结论：MPCNL治疗肾结石患者的效果与输尿管软镜取石术相当，但对患者肾功能的不良影响更为明显、并发症率较高。

关键词 微创经皮肾镜取石术 肾积水 肾结石 肾功能

中图分类号：R692.4 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）17-0025-03

*基金项目：河南省医学科技攻关基金资助项目（201503298）

Effect of MPCNL on patients with kidney stones without hydronephrosis and effects on renal function*

YANG Fan1**， XU Changbao2（1. Department of Urology， Henan General Hospital of Shenhuo Group， Henan Yongcheng 476600， China； 2. Department of Urology， the Second Hospital affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450001， China）

ABSTRACT Objective：To investigate the effect of MPCNL in the treatment of patients with kidney stones and on renal function. Methods： One hundred and eighteen patients with renal calculi were randomly divided into group A （underwent MPCNL） and group B （underwent ureteroscopy） with 59 cases each. Results： The operation time was significantly shorter while the intraoperative blood loss and VAS scores were higher in group A than group B （P<0.05）. Serum Cys-C and KIM-1 levels were significantly higher in group A than group B at 24 h and 72 h after surgery （P<0.05）. The incidence of postoperative complications was higher in group A than group B （13.56% vs 3.39%， P<0.05）. Conclusion： The effect of MPCNL in the treatment of patients with kidney stones is comparable to that of ureteroscopy， however， its adverse effects on renal function are more obvious and the incidence of complication is higher.

KEy WORDS minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； hydronephrosis； kidney stones； renal function

肾结石为泌尿系统常见多发疾病，男性患者发病普遍多于女性，多发生于肾盏、肾盂及与输尿管的连接位置，是由有机基质和晶体物质在肾脏堆积引发的病症[1]。肾结石患者主要表现为腰腹部绞痛，常伴有恶心、腹胀、呕吐、血尿等症状。

传统手术方式对患者身体组织破坏较大，微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成为现临床肾结石最大径超过2 cm患者治疗的首选方法[2]。但研究发现，MPCNL虽然具有较高的结石清除率，但该术式必须通过扩张和穿刺肾实质建立通道，具有损伤肾实质及其周围器官的可能性[3]。近年来，腔道内镜技术在临床的应用愈加广泛，输尿管软镜取石术已成为治疗肾结石的新方法之一，具有手术创伤少、住院时间短等优点，但两者的疗效仍存在分歧。故而，本研究深入探讨了两种术式对肾结石的治疗效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年9月至2017年8月我院收治的118例肾结石患者，采用随机数字表法分为A、B两组各59例。A组：年龄33～65岁，平均（50.7±9.2）岁，男33例、女26例，结石直径20～30 mm，平均（25.3±2.3）mm，左侧30例、右侧29例。B组：年龄35～65岁，平均（51.4±10.5）岁，男37例、女22例，结石直径20～30 mm，平均（25.1±2.0）mm，左侧28例、右侧31例。两组患者的年龄、性别、结石直径、结石分布比较，差异不具有统计学意义（P>0.05）。

纳入标准[4]：①肾结石患者的诊断标准参考《外科学》人民卫生出版社第八版中的诊断标准；②年龄≤65岁；③均为单侧肾结石，无肾积水；④由我院同一组医护人员实施手术治疗；⑤本研究获得医学伦理委员会的批准，获得纳入本研究患者的知情同意。

排除標准：①伴有其他类型肾脏疾病（高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等）；②精神疾病、认知功能障碍；③凝血功能疾病；④贫血、甲亢、感染疾病患者；⑤长期使用成瘾性药物、镇痛药物；⑥脑血管病史；⑦伴有其他类型的手术禁忌证。

1.2 手术方法

所有患者均由同组医师手术，患者全麻后取截石位，消毒铺巾后进行手术。A组行MPCNL术：膀胱镜侧置入输尿管导管并给予0.9% NaCl溶液滴注，肾盂积水形成后置入导尿管，患者取仰卧位，超声引导下同侧腰部穿刺，F20通道造痿后置入经皮肾镜寻找并确定结石具体位置，气道激光碎石、排石，并利用输尿管软镜确认碎石被粉碎为粉末并全部排出。B组采用输尿管软镜取石术治疗：常规置入输尿管后利用输尿管软镜寻找并确定结石具体位置；气道激光碎石、排石，并利用输尿管软镜确认碎石被粉碎为粉末并全部排出。术后所有患者预防术后感染48 h抗菌药物治疗。

1.3 观察指标及检测方法

对比两组患者手术时间、术中出血量、术后4 h的疼痛程度评分（采用视觉模拟量表VAS进行评分）[5]、住院时间、一期结石清除率、并发症。

取两组患者手术前、术后24 h及72 h空腹静脉血，离心后分离血清，酶联免疫法检测患者血清胱抑素C（Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血清肾脏损伤分子-1（KIM-1）水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况及术后结石清除率比较

A组患者的手术时间显著短于B组（P<0.05），术中出血量、VAS评分均高于B组（P<0.05），A组与B组的住院时间、一期结石清除率比较，差异不具有统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 血清Cys-C、NGAL、KIM-1水平比较

术前两组患者的血清Cys-C、NGAL、KIM-1水平差异不具有统计学意义（P>0.05），术后24 h及72 h，A组患者的血清Cys-C、KIM-1水平显著高于B组，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 术后并发症率比较

A组患者术后并发症率高于B组（13.56% vs 3.39%，P<0.05，表3）。

3 讨论

尿中结晶形成抑制物含量减少及尿晶体物质过饱和状态的形成是诱发肾结石的两种重要因素。此外，尿中某些物质的绝对排泄量过多、尿量过少、尿pH发生变化均可影响人体内草酸、尿酸、钙、胱氨酸和磷酸盐的形成进而导致晶体大量析出、沉积和聚集进而形成肾结石[6-7]。由于相关因素的作用，焦磷酸盐等尿中结晶形成抑制物减少进而导致抑制磷酸钙结晶形成效果下降；枸橼酸、黏蛋白和镁等含量下降后草酸钙结晶形成抑制能力下降，草酸钙结晶大量形成进而导致结石[8-9]。较大结石常通过手术治疗后会对肾小球滤过率和肾小管的重吸收与分泌等肾功能产生一定的不良影响。因此，手术方式的选择较为关键。

肾结石的临床治疗方案较多，具体的制定过程中首先要考虑手术的安全性并保证结石的碎石成功率和患者预后[10]。保守治疗及体外冲击波碎石治疗主要用于较小结石，但对于较大结石多采用经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜下碎石术，但对两种手术方式的临床价值存在一定的分歧[11-12]。

现阶段临床肾功能评价的血清学标志物较多，主要有血清尿素氮（BUN）、血清肌酐浓度（Scr）及内生肌酐清除率（Ccr）等。但研究[13]发现Ccr的检测需收集准确的24 h尿液，但由于临床情况较为复杂且易受多种因素影响，无法较准确地对肾损伤情况进行反映；只有肾小球滤过率（GFR）下降至正常标准的50%甚至以上时BUN才可出现波动，敏感性较低，常延误治疗。而NGAL主要表达于肾小管等上皮细胞和中性粒细胞，一旦肾脏出现损伤，大量NGAL可释放到血浆和尿液中，迅速提高血液NGAL水平，并可在肾脏损伤的2 h内迅速做出反应；肾脏是清除低分子量非糖基化碱性低蛋白Cys-C的唯一器官，经肾脏代谢可迅速在上皮细胞内完全降解和被近曲小管细胞重吸收，常作为早期肾损伤的内源性标记物；KIM-1在胎肝、胎肾中不表达具有较高的组织特异性，只在正常成人肝、肾、脾有微弱表达，但研究[14]发现肾组织出现缺血损伤后可出现剧烈波动，故而可作为反映肾小管功能状态的重要指标。先前的研究[15]中早期经皮肾镜手术多要求经皮肾通道逐步扩张到F30左右才可行取石术，常损伤肾盏颈部，甚至导致大出血，经过技术改进，经皮肾镜手术通道逐步限定于F18～F20，能够进一步有效降低手术创伤。

综上所述，MPCNL治疗肾结石患者的效果与输尿管软镜取石术相当，但是对患者的肾功能的不良影响更为明显、并发症率较高。

参考文献

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