陈绮璐，汤 庆*，朱 伟，李 婷，肖霭仪，温燕杭

(1.广州医科大学附属第一医院超声科，广东 广州 510120；2.广东省人民医院心研所超声科，广东 广州 510080)

肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)是肺动脉压力异常升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可以是原发性，也可以是继发性，并且由各种原因引起的肺血管结构和功能改变,导致肺血管阻力进行性升高的临床综合征,最终引起右心衰竭,甚至死亡[1,2]。肺动脉高压患者肺动脉循环发生病理改变，血管外基质和胶原的沉积，导致内膜粥样硬化和中膜增厚，肺动脉顺应性降低，进而增加右心室负荷，最重发展为右心室功能进行性衰竭。右心功能衰竭是患者死亡的主要原因，国外研究者发现PH未经临床特殊治疗在3年和5年的生存率分别为48%、34%，且经治疗后PH患者的心脏功能较差，预后效果不良[3]。因此，需要临床影像学技术评价PH的分类、患者病情程度，对患者治疗方案的选取起着决定性作用。经食管实时三维超声心动图(the realtime three-dimensional transoesophageal echocardiography,RT-3D-TEE)在临床评估右心功能的应用逐渐增多,能够在观察心脏及大血管的立体形态与空间方位基础上立体、清晰、直观地显示病变部位、毗邻结构。因此本研究应用经食管实时三维超声心动图观察PE患者右心结构检测患者血流动力学指标评价患者病情。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年5月至2019年2月我院收治的160例PH患者作为研究组，其中男72例，女88例；年龄55～79岁，平均年龄(68.3±8.6)岁。肺动脉高压诊断依据2015年欧洲心脏病学会(ESC)肺动脉高压诊疗指南，即经右心导管检查：静息状态下平均肺动脉压力(mPAP)≥25 mmHg，肺小动脉楔压≤15 mmHg，肺血管阻力(PVR)>3 wood单位[4]。利用三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure,SPAP)对患者进行分类[5]，根据SPAP将PH患者分为轻度PH 65例(SPAP为30～50 mm Hg)、中度PH 61例(SPAP为50～70 mm Hg)和重度PH 34例(SPAP>70 mm Hg)。排除标准：(1)存在肺部或其他部位肿瘤的患者；(2)存在心肌病心律失常、右心室流出道；(3)严重三尖瓣反流及肺动脉瓣狭窄等心、肺疾病的患者；(4)急性肾功能不全患者。将2016年4月至2017年12月在我院进行健康体检的160名体检者作为对照组，其中男80例,女80例；年龄20～73岁,平均年龄 (49.2±6.1)岁。所有患者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

受试者取左侧卧位，检查过程中要求受试者保持平静呼吸，采用飞利浦Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪,S5-1探头,频率1.0～5.0 MHz，同时记录受试者的心电图。先进行常规经胸超声心动图检查,检测右心结构参数：以右心室为中心取心尖四腔切面测量右心室横径 (right ventricular transverse diameter,RVTD) 、左心室横径(left ventricular transverse diameter,LVTD)。采集5个心动周期的右心二维动态图像;然后打开TDI,采集5个心动周期的右心组织多普勒动态图像;最后打开3D ZOOM,采集5个心动周期的右心三维动态图像。测量右心收缩末期容积(right ventricular end systolic volume,RESV)、局部每搏量(right ventricular regional stroke volume ,RSV)、舒张末期容积(end-diastolic volume of right heart,REDV)、射血分数 (right ventricular ejection fraction，REF),RSV为REDV与RESV的数值差，REF=RSV/REDV×100.00%。同时检测受试者的肺部和右心血流动力学参数：肺动脉舒张压(diastolic pulmonary arterial pressure,DPAP)、肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,MPAP)、右心输出量(right cardiac output,RCO)。

应用QLAB 9.1软件对右心的组织多普勒动态图像及右心三维动态图像进行脱机分析。选择SQ插件,应用M线分别追踪右心的间隔壁及外侧壁,测量右心的间隔壁舒张期最大平均应变率(Dsr-S)及外侧壁舒张期最大平均应变率(Dsr-L)。选择GI 3DQ插件,逐帧回放右心三维图像,选取右心最大容积及最小容积,分别应用叠式轮廓计算容积,计算3D-EF=(最大容积-最小容积)/最大容积。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 PH患者与体检者右心结构参数比较

PH患者的RESV、RSV、REDV、RVTD及LVTD分别为(62.33±26.12) mL、(67.43±20.37)mL、(105.23±30.19) mL、(47.12±8.11)mm、(32.49±5.13)mm，均高于对照组(P<0.05)。PH患者的REF为(32.19±8.71)%，低于体检者REF值(P<0.05)，见表1。

表1 PH患者与体检者右心结构参数比较

2.2 PH患者与体检者血流动力学指标比较

PH患者的 SPAP、DPAP、MPAP、RCO分别为(68.49±19.12)、(60.22±21.13)、(48.90±11.32)、(4.10±1.07)mmHg，PH患者 SPAP、DPAP 和MPAP结果均高于对照组，RCO结果低于对照组(P<0.05)，见表2及图1。

三尖瓣反流压差为52 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) ,右心房压为10 mm Hg,肺动脉收缩压为62 mm Hg

表2 PH患者与体检者血流动力学指标比较

2.3 右心三维容积成像图

经食管三维成像结果表明，体检者右心容积及心功能明显优于PH组患者，见图2。

A.PH患者三维成像图；B.体检者三维成像图

3 讨论

肺动脉压力增高易导致右心室舒张和收缩功能相继受损,右心房较强的储备功能在参与调节右心室功能上有重要作用。PH是原发性或继发性引起的肺动脉压力异常升高，肺动脉检测到平均压≥25 mm Hg的一组临床病理生理综合征。肺动脉压力的增高易导致右心负荷增加，导致右心衰竭甚至死亡，病情发展较快，患者治疗后往往预后不良。因此早期对PH患者进行右心功能的监测，有利于临床医生对患者进行诊断和分期治疗。早期对PH患者右心功能的监测和治疗决定了患者的治疗效果和生存情况，早期监测具有重大临床价值。

RT-3D-TEE是心脏超声领域近年新兴的一项重大突破的心脏检查技术。相较于二维超声技术基于几何形态计算方法测量得到的结果具有较大的误差，而3DE可不依赖于任何几何假设并获取患者完整的右心三维立体图像和数据,具有较高的准确性且真实地反应右心功能的变化。右心房具有壁薄、腔大的临床特点，作为支持右室充盈的动力结构，使右心房对各种病理状态下的容量变化较敏感。右心房功能受肺动脉高压的影响,长期压力和容量负荷超标使右房大小、心房肌厚度及心房运动发生改变。国外研究发现PH患者因肺动脉压增大导致右心房扩大是导致患者死亡和不良预后的主要原因，因此右房的容积和功能是PH患者诊疗过程中不可或缺的预后指标[6-8]。本研究结果显示 PH患者右心结构参数指标包括RESV,RSV,REDV,RVTD及LVTD分别均高于体检者，而PH患者的REF低于体检者REF值。肺动脉压轻度升高时,右心室舒张功能受损,右心室对血液主动抽吸作用减低,导致右心房收缩前容积增加,右心房心肌代偿性收缩力增强,以维持右心室舒张晚期充盈。随着肺动脉压持续增高,右心室功能进一步减低，右心房负荷持续增加导致收缩和舒张功能减弱，结果与袁旭明等[9]研究结果类似。

血流动力学作参数为心脏功能和肺功能的监控，被广泛应用于临床心血管疾病危重患者的治疗之中。肺动脉压可反映右心室后负荷及肺血管阻力大小。PH时，肺动脉压会出现增高，同时SPAP、DPAP也会增高,随着肺动脉压升高，肺动脉血管硬化严重进一步导致右心功能减弱，患者肺动脉压力指标会逐渐恶化[10,11]。PH患者的血流动力学指标包括SPAP、DPAP、 MPAP、RCO结果均高于体检者，患者ROC结果低于体检者。图2结果显示，体检者右心容积及心功能明显优于PH组患者结果。表明在肺动脉高压过程中，患者右心每搏输出与射血功能降低，且右心容积降低，患者预后较差，结果与王赞研究结果相符[12]。PH患者右心功能较健康体检者弱，肺动脉高压引起患者右心容量减少，收缩和舒张功能降低，早期的PH患者右心功能的监测可为医生提供更全面的治疗指导。RT-3D-TEE具有创伤小，检测结果敏感，对心脏病变检测的敏感度达到95%～100%[13]。在本研究中应用RT-3D-TEE检测PH患者右心功能病变，能明显检测到健康体检者和PH患者的右心容积差异。

综上所述，PH患者因肺动脉高血压引起的右心衰竭较明显，需要早期对PH患者进行右心功能监测。RT-3D-TEE在监测PH患者准确度较高，能更好的指导医生治疗，值得临床推广应用。