郭其花 张会君

死亡是无法规避的自然定律。面对死亡，人具有与动物相似的求生机制和求生欲望。不同的是人属于高级动物，知晓生命的有限性和必死性，因此人在面对死亡时，更易产生焦虑情绪。死亡凸显(mortality salience)指可以激发死亡意识的动作，如死亡视频、死亡相关问题及死亡焦虑量表等。护生作为未来临床一线工作者，特殊的工作性质决定了其死亡凸显状态的常态性，因此研究死亡凸显状态下的护生临终关怀态度及死亡焦虑水平的变化更具有实际意义。临终关怀(hospice care)是为处于生命终末期的患者及家属提供姑息性、支持性的全面照顾(包括生理、心理、社会关系等)，其目的不是治愈，而是通过缓和性手段提高其生活质量。护士的临终关怀教育及临终关怀态度直接影响其工作质量[1]。护生是成为护士的必经之路，护生的临终关怀态度及临终关怀教育更是尤为重要。根据恐惧管理理论(terror management theory，TMT)，本研究设立3个试验假设：假设(1)死亡凸显可以改变护生的临终关怀态度和死亡焦虑水平；假设(2)丧失亲密关系可以产生类死亡凸显反应，也会改变护生的临终关怀态度和死亡焦虑水平；假设(3)死亡凸显、丧失亲密关系可以激发护生的临终关怀态度，使护生的态度向更加积极的方向发展，同时可以降低护生的死亡焦虑。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为辽宁省某医科大学护理学专业学生，在试验实施前均已取得研究对象的同意。研究对象按整群随机分成3组，死亡凸显组117人，丧失亲密关系组108人，对照组123人，所有护生在此之前均未接受过类似的试验研究。

1.2 试验方法

1.2.1 试验资料

(1)死亡凸显材料。本研究的死亡凸显材料为TMT中诱发死亡凸显的经典方法(视频+问题)。一段关于死亡的视频+2个关于死亡的问题。

(2)丧失亲密关系材料。有研究证明死亡并非引发死亡凸显效应的唯一因素，丧失亲密关系、自尊受到威胁和遭受排斥等均可能引起类死亡凸显效应[2]，因此本研究将用丧失亲密关系与死亡凸显组做对比。试验材料是：先让护生谈论自己的丧亲经历并表达内心情感，试图激发护生的死亡意识，然后让护生回答2个关于死亡的问题。

1.2.2 试验流程

在试验开始前先对死亡凸显组、丧失亲密关系组、对照组的护生的临终关怀态度和死亡焦虑进行比较。本研究采用3种处理方式：死亡凸显、丧失亲密关系、对照。具体试验流程见图1。

图1 试验操作流程

1.2.3 研究工具

(1)自制一般资料问卷。包括性别、年龄、生源地、是否是独生子女、宗教信仰等。

(2)中文版FATCOD-B量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B)。FATCOD-B量表最早由Frommelt于1989年研发，分A表(用于护士)和B表(医务工作者和医学生)[3]。本研究采用由王丽萍[4]汉化的中文版FATCOD-B量表，该量表共6个维度，29个条目，量表结构效度较好，总量表的Cronbach's α系数是0.796，重测信度是0.959，内容效度是0.920。量表按Likert 5分法计分，总分为：29分～145分，得分越高，态度越积极。

(3)中文版死亡焦虑量表(Templer's Death Anxiety Scale,T-DAS)。T-DAS量表由美国的Templer[5]于1967年研制，是目前测评死亡焦虑程度最常用的量表之一。中文版T-DAS量表由杨红[6]汉化，该量表共4个维度，15个条目，量表结构效度较好，总量表的Cronbach's α系数是0.71，重测信度是0.83。量表采用Likert 5分法计分，是按T-DAS后行版本[7]标准转化的，总分0分～75分，得分越高，提示死亡焦虑程度越高，得分大于等于35分评定为高死亡焦虑[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 不同处理方式护生的基线数据分析

3组处理方式研究对象基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，性别、年龄、生源地、是否为独生子女、宗教信仰、临终关怀态度得分和死亡焦虑得分的P值分别为：0.646、0.373、0.465、0.331、0.969、0.765和0.131。

2.2 不同处理方法护生临终关怀态度比较

3组数据正态性检验结果：死亡凸显组和对照组数据服从正态分布(P值分别为0.200和0.200)，丧失亲密关系组数据不服从正态分布(P=0.000)，因此3组数据间的比较采用秩和检验。结果显示：3组不同处理方式护生间的临终关怀态度差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。进一步分析不同处理方式对护生的临终关怀态度的影响，采用非参数检验进行两两比较，见表2。死亡凸显组、丧失亲密关系与对照组差异有统计学意义(P值分别为0.001和0.011)，死亡凸显组与丧失亲密关系组差异无统计学意义(P=0.224)。

表1不同处理方法护生临终关怀态度差异性比较

分组临终关怀态度得分(x±s)卡方值P值死亡凸显组(n=117)97.97±7.78丧失亲密关系组(n=108)97.39±6.9916.2080.000对照组(n=123)94.35±5.65

表2不同处理方法护生临终关怀态度两两比较

分组其他组Z值P值死亡凸显组丧失亲密关系组1.0250.224对照组1.8980.001丧失亲密关系组对照组1.6170.011

2.3 不同处理方法护生的死亡焦虑比较

3组数据正态性检验结果：死亡凸显组、丧失亲密关系组和对照组数据均不服从正态分布(P分别为0.000、0.002和0.000)，因此3组数据间的比较采用秩和检验。结果显示：3组不同处理方式护生间的死亡焦虑水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。进一步分析不同处理方式对护生死亡焦虑影响，采用非参数检验进行两两比较，见表4。死亡凸显组、丧失亲密关系与对照组差异有统计学意义(P值分别为0.000、0.007)，死亡凸显组与丧失亲密关系组差异无统计学意义(P=0.101)。

表3不同处理方法护生死亡焦虑差异性比较

分组死亡焦虑得分(x ±s)卡方P值死亡凸显组(n=117)38.74±5.01丧失亲密关系组(n=108)40.01±6.3833.4910.000对照组(n=123)42.88±4.61

表4不同处理方法护生死亡焦虑两两比较

分组其他组Z值P值死亡凸显组丧失亲密关系组1.2220.101对照组2.5760.000丧失亲密关系组对照组1.6800.007

3 讨论

3.1 不同处理方式护生的基线数据分析

3组处理方式研究对象的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。说明3组研究对象基线资料一致，研究对象的一般资料对研究结果没有影响，可能是由整群抽样法导致的。本研究纳入的护生：属于同一年龄段，年龄主要集中在21岁～23岁；同一时代背景影响，社会价值观相似；均为同一护理院校护理学专业学生，接受相同的医学知识教育。

3.2 死亡凸显效应对护生临终关怀态度的影响

本研究发现：死亡凸显组和对照组护生的临终关怀态度有差别，且前者得分大于后者得分，说明护生的临终关怀态度在特殊情景下可以被强化，死亡凸显可以促使护生的临终关怀态度向更加积极的方向发展，验证了假设(1)和假设(3)。死亡凸显操纵后：护生的临终关怀态度更积极，服务意识更强，助人精神更饱满；护生的世界观、亲社会行为被强化；这与Hirschberger等[9]、Zaleskiewicz等[10]、刘翀等[11]、段锦云等[12]研究结果一致。这可能与死亡操作后，护生的死亡意识被激活，为了消除潜在的死亡焦虑，启动心理防御机制有关。有研究表明一定条件下，人经过死亡的提醒，就会寻求广义社会归属[13]与更大的民族主义团体达成共识[14]。临终关怀是价值观、伦理道德等的集中体现，是社会文明的标志，是社会发展的产物，是一项符合人类利益的伟大事业。护生的临终关怀态度行为是实现自我价值的有效途径，可以超越身体和死亡，实现某种意义上的恒久，进而消除死亡焦虑。所以护生在死亡操作后，临终关怀态度更加积极。这与厄内斯特·贝克尔的“直面恐惧，向死而生”观点一致。

3.3 死亡凸显效应对护生死亡焦虑水平的影响

本研究发现：死亡凸显组和对照组护生的死亡焦虑水平有差别，且前者得分小于后者得分，说明护生的死亡焦虑水平在特殊情景下可以被弱化，死亡凸显可以降低护生的死亡焦虑水平，验证了假设(1)和假设(3)。这可能与死亡凸显状态下的护生更加关注的是如何强化自我世界观、实现某种意义上的恒久，而非死亡焦虑本身有关。20世纪80年代，TMT被提出，认为当人面对死亡问题时，会感同身受，死亡焦虑最先在意识层面形成，之后进入无意识层面。为应对死亡焦虑，建立世界观、自尊、亲密关系三种防御机制，且这三种防御机制已被大量的实验证实[15]。世界观是个体对世界总体及自身的基本看法与基本观点，个体借助世界观授予生命及生活的意义。当个体的心理防御如自我价值、世界观等可以消除死亡焦虑时，那么一旦个体的死亡意识被激活，个体就会更加坚定自身的世界观，以此消除死亡焦虑[16]。死亡凸显可以激发护生对死亡的重新认识、对死亡本质和生命意义的思考，护生的世界观得到进一步优化，强化对生老病死是自然界客观规律的认识，人类在规律下生存，必须适应规律，正确、乐观、积极地应对规律，良好的心态可以提高生命质量。相对而言，死亡本身并不可怕，可怕的是我们如何在有限的生命长度里拓展生命的宽度，发挥生命的最大价值。

3.4 丧失亲密关系对护生临终关怀态度、死亡焦虑的影响

本研究发现：丧失亲密关系对护生临终关怀态度及死亡焦虑水平的影响与死亡凸显相似，且死亡凸显组、丧失亲密关系组护生的临终关怀态度、死亡焦虑水平相比差异均不显著；说明：第一，丧失亲密关系可以产生类死亡凸显效应，验证了假设(2)。这可能与死亡凸显、丧失亲密关系的不确定感有关。Dechesne等[17]认为，死亡凸显对人的影响可以概括为两个方面：首先，帮助人形成生命有限性的意识；其次，帮助人形成死亡不确定性的意识。丧失亲密关系同样可以带来不确定感；每个人都希望和家人相伴永远，“子欲养而亲不待”是每个人都无法逾越的痛，当护生回忆自己的丧亲经历，会诱发对亲人陪伴的不确定性，担心亲人在某一时刻离开自己。

第二，丧失亲密关系可以促使护生的临终关怀态度向更加积极的方向发展，同时降低护生的死亡焦虑水平，验证了假设(3)。这可能与亲密关系防御机制有关。最新研究观点打破了传统观点上的世界观、亲密关系、自尊三种防御机制地位平等和“流动补偿机制”，认为三种机制有优先级别，即当死亡意识被激活，而防御机制又相互冲突时，亲密关系优先，世界观次之，自尊最后[15]。亲密关系是生物进化的产物[18]，是相互间彼此影响，相互依恋选择的产物，亲密关系可以为人类提供生存价值。有研究发现利用对父母爱的想象可以降低死亡意识激活后产生的焦虑恐惧水平[19]。受中国传统思想“孝道”的影响，丧失亲密关系的护生，为弥补对已故亲人未尽的爱与照护，转移自己的“孝”，更加照护临终患者及其家属，满足他们的需求，帮助他们实现未完成的愿望，让“孝”与良好的价值观传承，实现永恒。丧失亲密关系的护生，经历近距离地接触死亡，从而认识死亡，更加坚定生命的意义，“有的人虽死犹生，有的人虽生犹死”，肉体的死亡是必然的，但我们的精神、价值观等可以恒久存在。

3.5 研究展望

受传统思想的影响，死亡一直以来都被划为禁忌的话题，人们谈“死”色变，死是讳的象征。一方面，本研究内容比较敏感，被试者可能会产生一定的心理防御，这会对研究结果产生一定的干扰。另一方面，本研究主要探索死亡凸显对护生临终关怀态度和死亡焦虑的影响的短时效应，那么随着时间的推移，死亡凸显的作用力是减弱、维持，还是强化，这也是我们接下来要探索的问题。在接下来的研究中，我们会进一步完善试验方案，减少或消除被测试者心理防御对调查结果的干扰。

4 结语

本研究采用3种不同试验方式验证其对护生临终关怀态度和死亡焦虑的影响。结果证实：(1)不同试验方式护生的临终关怀态度和死亡焦虑水平之间差异显著。(2)丧失亲密关系可以产生类死亡凸显反应，也会改变护生的临终关怀态度和死亡焦虑水平。(3)死亡凸显和丧失亲密关系可以激发护生的临终关怀态度，使护生的态度向更加积极的方向发展，同时可以降低护生的死亡焦虑。