王梓丞 谈在祥②

医疗卫生行业作为国计民生的重点领域，关乎全面建成小康社会与“健康中国”战略目标的实现，关系人民群众的切身利益。医疗卫生行业腐败，尤其是医药购销腐败，多发生在群众身边，且腐败造成的成本直接转嫁到患者身上，加剧人民群众“看病难、看病贵”的问题。十九大以来，党和国家深入推进反腐败斗争，加大整治医疗、教育等发生在群众身边腐败问题的力度，努力为人民群众提供优质高效的医疗卫生服务。因此，研究我国医疗机构从业人员在药品购销领域职务犯罪案件有助于进一步认识该领域职务犯罪的现状，总结规律特点，从而提出对策建议。

1 研究对象与方法

医疗机构从业人员在药品购销领域的职务犯罪，通常是在收受药品厂商及其雇员的商业贿赂中涉及的贪污贿赂罪以及在通过违法手段和渠道采购药品中的渎职犯罪。本文以医疗机构从业人员药品购销领域职务犯罪涉刑案件为研究对象，聚焦医药购销“药品、医疗设备、医用耗材”中的药品领域，研究的犯罪主体为医疗机构从业人员。

本文采用案例分析法，通过中国裁判文书网“高级筛选”功能获取研究文书。具体筛选条件如下：全文检索关键词为“医院”和“药品”；案件类型为“刑事案件”；案由为“贪污贿赂”和“渎职”；法院层级为“全部”；审判程序为“一审”；文书类型为“判决书”；裁判日期“2017-10-25 to 2019-7-1”。检索结果共得出444份，中国裁判文书网仅予显示前200份，其中，符合研究范畴的案例82份。

2 我国医疗机构药品购销职务犯罪现状

2.1 案件发生率较高，整体形势依旧复杂严峻

总体而言，我国医疗机构从业人员药品购销领域职务犯罪案件发生率较高。从已掌握的数据来看，案件判决的数量有逐年递减的趋势，见表1。2019年上半年以来，随着反腐斗争的深入开展以及国家对医疗卫生系统反腐力度的加大，一批医疗机构从业人员甚至是知名专家纷纷落马，目前还没有进入法院判决阶段。

表1案件判决时间及数量统计

判决时间案件数量(件)案件占比(%)2017年(10月25日至年终)5060.982018年2530.492019年(截至7月1日)78.53合计82100.00

从地域上来看，82份案例涉及全国16个省(市、自治区)，河南、广东、安徽位居前三位，见图1。

图1 案件地域分布

2.2 涉案金额高，社会危害性较大

从涉案金额来看，82份案例涉案金额共计5 912.68万元，数目较高，社会危害性大。以南方某省卫生院为例，在2012年以后，因该卫生院院长收受医药公司的利益输送，照顾医药公司生意，短短几年该卫生院医药耗材消耗就上升了4倍。这些腐败造成的成本直接转嫁到患者身上，严重侵蚀了患者的切身利益。

从案件之间的涉案金额比较来看，两极分化较为显著。涉案金额在50万元以下的案件共计61件，占74.39%，但该金额区间的涉案总金额为985.24万元，仅占16.66%。而涉案金额在100万元以上的共计13件，却占涉案总金额的74.66%，小腐败频发且影响广泛，大腐败量少但危害大的特征较为显著，见表2和表3。

表2涉案金额各区间数量分布

涉案金额案件数量(件)案件数量占比(%)10万元以下2834.1510万元～50万元3340.2450万元～100万元89.76100万元～500万元1113.41500万元以上22.44合计82100.00

表3涉案金额各区间总金额分布

涉案金额涉案总金额(万元)涉案总金额占比(%)10万元以下164.902.7910万元～50万元820.3413.8750万元～100万元513.088.68100万元～500万元3026.3651.18500万元以上1388.0023.48合计5912.68100.00

2.3 犯罪主体集中于分管药品采购方面的院领导及科室负责人

犯罪主体方面，医院正副书记及院长共37例，占45.12%；药剂科及药房正副主任共15例，占18.29%;临床科室主任共4例，占比4.88%；普通医生共4例，占4.88%。药品信息统方方面，信息科部门负责人及职员共3例，占3.66%。见图2。从中可以明显看出，在药品购销领域职务犯罪中，风险与自身掌控的权力呈正比。

图2 犯罪人员职务分布

在犯罪人员的学历信息方面(根据判决书中的学历描述)，除无学历信息的案例外，犯罪主体为“大学”和“本科”比例最高，各有17例，“大专”其次，共11例，“中专”和“专科”各有6例，“硕士”5例，“博士”3例，见图3。目前，基层医疗机构的领导及职能部门负责人相对于大型医院学历整体偏低，所以大学、本科及专科占比较高。

图3 犯罪人员学历统计

2.4 基层管理混乱，基本制度落实不到位

综合分析82份案例，医疗机构从业人员药品购销领域职务犯罪有着基层管理混乱、基本制度落实不到位的共同特征。从以商业为目的统方屡禁不止、医药及耗材代表进入医院统计使用情况，再到医院“三重一大”以及药事委员会等各种事项的违规决策，都体现出制度笼子不严密、制度执行不到位的问题。管理混乱、乱象丛生，部分基层医院及卫生院相对大型医院管理体系和制度的建设和落实不力。研究样本中，犯罪人员所在医院为县区医院、乡镇及社区卫生院等基层医院的占64.63%，见表4。甚至有卫生院工作人员自己销售药品及医疗器械，并勾结当地卫生部门官员要求当地其他医疗机构在其处购买药品及医疗器械，进而获利分红的行为。

表4犯罪人员所在医院等级情况

医院类型案件数量(件)占比(%)高校附属医院33.66省级医院22.44市级医院2429.27县区医院2732.93乡镇及社区卫生院2631.70合计82100.00

2.5 犯罪行为普遍具有较强的持续性、重复性

药品购销职务犯罪的犯罪行为普遍具有持续性、重复性。收受药品供应商的利益输送通常不是偶发性、一次性的，而是不断持续、重复地进行着。部分涉案的医院领导及部门负责人甚至会从单一的医药购销领域职务犯罪走向干预插手招标采购、工程建设、人事任用等方面职务犯罪，行为越发恶劣，危害越发广泛。因此，及时发现并制止医疗机构从业人员在药品购销领域的职务犯罪行为，既可以挽救当事人，也可以控制和缩小犯罪的危害程度和波及范围。

2.6 判决罪名以受贿罪为主

医疗机构从业人员药品购销领域职务犯罪判决罪名为“受贿罪”的占81.71%；从非法途径采购疫苗的6个案例被判决“滥用职权罪”，占7.32%；普通医生被判决罪名为“非国家工作人员受贿罪”的占4.88%；冒领药品零差价补助款的1个案例被判决“贪污罪”，占1.21%；卫生院工作人员兼职销售药品及医疗器械，并行贿当地卫生部门官员，要求当地其他医疗机构在其处购买药品及医疗器械的案件1例，被判处“行贿罪”。见图4。

图4 判决罪名

2.7 刑事处罚相对较轻

从判处的刑事处罚来看，被判“有期徒刑(缓刑)并处罚金”的最多，占34.15%；“免于刑事处罚”的占23.17%；被判“有期徒刑”的占21.95%。见图5。总体而言，医疗机构从业人员药品购销领域职务犯罪的刑事处罚相对较轻。“免于刑事处罚”的案例较多，共19例，占23.17%；判处主刑“拘役”和“有期徒刑”被暂缓量刑的有41例；独立适用附加刑单处“罚金”的有1例。而在刑期方面，被判处十年以上有期徒刑的仅有1例。

图5 刑事处罚情况

3 药品购销职务犯罪的成因分析

3.1 利益关系复杂，多种矛盾集中

药品购销领域涉及的利益主体较多，利益关系也较为复杂。利益主体主要有医院、医务工作者、医药供应商以及患者等，不同的利益主体之间的利益诉求不尽相同，同一利益主体内部的不同个体之间，如医商之间的利益矛盾甚至更加激烈。在残酷的商业竞争中，部分企业竞争不是通过技术研发、药效的改善来实现，而是将行贿列为药品、设备器械的主要推销手段，正是诸多不正当竞争手段成功促销的行为，让企业尝到了甜头，使商业贿赂得以迅速滋生蔓延[1]，这是医疗卫生行业乱象多发，药品购销领域问题丛生的重要原因之一。医务工作者、患者、医药供应商三者之间的关系是医药购销中的基本关系。医务工作者为患者提供技术服务，医药供应商为医务工作者提供更多、更好的药品选择以帮助其为患者更好地治疗，患者则为医务工作者的劳动成果和医药供应商的产品进行买单。但在这个过程中，如果医务工作者寻租权力，与医药供应商勾结，则会严重损害患者的利益，并造成医药市场“劣币驱逐良币”的现象。在正常情况下，医疗机构与医务工作者的利益关系本是一致的，但如果医务工作者进行权力寻租，则不仅损害患者利益，也会损害医疗机构的利益。权力寻租中，医务工作者群体内部的利益关系也较为复杂，从院领导、科主任、医疗组长到普通医生，甚至护士之间，不同层级的医务工作者在利益的分配上也有着不同的角色地位。

我国医疗卫生行业虽发展迅速，但总体起步较晚。整个社会财富的积累也远远不如西方发达国家深厚，人民群众对于高质量医疗服务的需求与医疗行业的不平衡、不充分发展之间存在矛盾。高质量的医疗服务资源当下仍处于稀缺状态，而我国作为世界上最大的发展中国家，医保资金并不充足，医保资金的结算和预付机制还值得探索和改进。取消药品加成后, 公立医院收入水平下降, 部分公立医院资产负债率超过80%, 偿债风险加剧[2]，医疗卫生行业面临着较大的经济运行压力，医务工作者的薪资待遇也与其专业技能和劳动付出存在一定差距。在管理体制上，医院的党建、人事、业务分别属于不同的上级部门领导，难以形成合力。医院自身内部的现代化医院管理制度也尚未建立完善。“医疗、医保、医药”横跨卫生、社保、财政、生产多个行业领域，“三医联动”的深度和广度有待继续加强。

在监督方面，内设纪检机构的监督职能往往不能得到充分发挥，而政府监管部门的监督也不充分，对基层医疗机构的监督则更加缺乏。

3.2 制度体系不健全，法律意识淡薄

健全制度、公开制度、落实制度、尊崇制度，以制度管人、管事、管物，是现代社会科学治理、有序运行的根基。与日新月异的发展变化速度相比，我国相当一部分医疗机构内部的制度体系建设仍较为落后，制度不健全，落实更是不够到位。医疗卫生行业发生的一些职务犯罪，显示了部分医疗机构基础管理的混乱和缺失。

我国的医务工作者每天的业务工作量相较世界水平普遍较重，在长期辛劳的业务工作中，医务工作者“重业务、轻法纪”的现象也较为严重。一些医务工作者片面忙于业务的钻研，对于政策法规的研究不足。甚至错误地以为收受“红包”、“回扣”是自己的劳动所得，认为这是行业普遍存在的现象，是对高风险、高付出和低收入、低回报的补偿；没有认识到其属于职务犯罪的范畴[3]。长期缺乏对政策法规的了解，廉洁风险意识就跟不上时代的步伐，思想堤坝就会逐步溃堤，甚至是在无意之中就走向迷途，并在迷途中越走越远。

3.3 医务人员逐利心理驱使下的心理失衡

医生的培养周期长，培养投资大，职业技术含量高，劳动的市场价值较高，在世界范围内都是收入较高的职业群体。我国医务人员工作的劳动量较大，工作时间相对较长，据2018年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》显示,仅8.1%的医师从不熬夜，在自我身体状况的认知上,31.1%的医师认为身体状况对工作造成了中度以上的影响[4]。因此，医生自身及其家庭对医生薪资待遇的期望也相对较高，如果医务人员的合法正当收入与实际付出不匹配、不科学，难以在一定时间内收回20多年来家庭教育培养的投资成本，并满足医生自身的生活保障，在逐利心理的驱使下就容易形成心理落差，进而不顾党纪法规，将手伸向灰色区域。

3.4 行业内长期潜规则盛行，形成“破窗效应”

我国医药购销领域职务犯罪也是“冰冻三尺非一日之寒”。医生收回扣、拿红包，在一些地区已经是人尽皆知的秘密。如果合法的正当收入不能满足医务工作者所在阶层的生活需求，面对巨大的利益，数年如一日地拒收回扣需要较大的自制力。如果身边同事长期拿回扣且未受任何影响，那么原本有自制力的人也容易被卷入漩涡，收回扣、拿红包，逐步从“潜规则”变成整个行业的“明规则”，制度的窗户被接连打烂，“破窗效应”一旦形成，群体更是自恃“法不责众”，愈加放纵，不知收敛。

3.5 部分医务人员道德水准出现滑坡

“病家求医，寄以生死”，医德是医务人员的灵魂。一直以来，一批批医德高尚的医务工作者敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆，为国家建设和人民健康做出了杰出贡献。但部分医务人员在逐利心理的影响下道德水准出现了滑坡，丢掉白衣天使的崇高荣誉，忘记了救死扶伤、治病救人的初心，毫无顾忌地多开处方，甚至在没有用药指征的情况下给患者滥用辅助药物，从而多收药品回扣。内心的道德堤坝出现豁口，贪欲就会驱使自己钻制度的空子，越法律的红线。

4 对策与建议

4.1 形成药品耗材科学定价采购的机制

我国是社会主义国家，广大人民群众的利益就是国家的利益。但如果过度压低了医药器械价格，则会影响医药器械生产行业的利益，影响新产品的研发和生产，最终损害国家和人民的利益。因此，不断探索科学的定价和采购机制，对不同种类、不同层次的医药产品进行合理定价，既压缩医药产品不合理的价格水分，满足人民群众治疗疾病的需求，又保证医药生产企业的正当利润和投入研发的必要资金，是解决当前我国药品购销领域职务犯罪的治本之策，也是缓解人民群众“看病难、看病贵”的重要举措。

2017年1月，原国家卫生和计划生育委员会在全国开启了医药购销“两票制”改革，目的在于压缩药品的流通环节，降低药品价格。2019年7月，国务院办公厅印发《关于治理高值耗材改革方案的通知》，江苏医疗保障局也制定了《关于推进医用耗材阳光采购的实施意见(试行)》，旨在全面深入治理高值医用耗材，规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长，维护人民群众健康权益[5]。这些改革措施的出台显示了国家根治医药价格虚高、打击医药购销不法行为、寻求医药产品定价采购的科学机制的决心。但建构医药产品定价采购的科学机制并非一日之功，目前“两票制”、“药品零差价”与“阳光采购”等政策的实际效果还需时间检验，在实际操作中暴露出的问题也需要在实践中不断修正和创新。

4.2 建立系统管控的体制机制

构建科学、健全的制度体系并加以落实是现代社会一切组织机构有效运行管理的基础。我国的医疗机构，尤其是基层医疗机构制度体系不健全、制度更新不及时是较为普遍的现象。解决医疗机构的问题，离不开对制度的健全和更新。而制度的落实，又是制度的灵魂所在，相对于制度的制定则更为困难。从长远来看，促使医疗机构尊崇制度、落实制度最根本的办法就是构建起科学的现代医院管理制度，即一系列符合健康中国战略，适应社会发展需求，适应社会主义市场经济体制，有利于提高医院运行效率，保障医院公益性质的系统化、规范化的医院管理制度安排，包括外部治理制度、法人治理机制和内部管理制度[6]。

现代医院管理制度不是一朝一夕可以构建完善的，但在较长的一段时间内，持续深入地进行制度落实的检查可以以外力介入的方式帮助医疗机构养成遵守制度、落实制度的习惯。此外，要引入舆论监督、社会监督、群众监督等多种监督方式，及时发现并曝光违反制度的行为，加大处罚力度。

医疗机构内设的纪检监察部门要加强对医院各部门制度建设与落实情况的监督检查，履行监督责任，积极预防职务犯罪，对违反制度的现象及时进行督促整改，情节严重的要依纪依规进行执纪问责，对涉及违法犯罪的移送司法机关处理。同时，要完善医疗机构内部监督机制，通过专项审查、内部审计、处方管理、医师考核等方式对财务、药品、医疗器械与医用耗材等的采购与验收执行情况进行监督[7]。

4.3 提高医疗机构从业人员薪资

完善薪酬分配政策，调动医务人员的工作积极性，创造性落实“两个允许”，使得医务工作者合法正当收入能够满足其基本期望、符合医务工作者自身职业的社会地位。但当前医疗机构也面临着诸多困难，药品耗材“零差价”、医保总额预付等政策也在一定程度上加重了医疗机构的运行压力。创造性落实“两个允许”，不仅需要医疗机构自身努力，也需要政府和社会的共同支持，建立基于医院全成本核算的补偿和激励机制，在给予医务人员工作动力的同时保持医院公益性的目标[6]。对医疗收费可以根据不同患者的需求，国家在保基本的同时，能够给予医院一定的政策支持，积极提供利润率较高的高端医疗服务，为医院的可持续发展提供支撑，也使得“两个允许”具有现实的操作性。

4.4 创新医疗机构从业人员职业道德、法制与廉洁教育

医疗机构从业人员多是社会投入了大量资源教育培养出的高级知识分子，是社会的精英人才，对于医疗机构从业人员，尤其是年轻医务工作者的教育和保护非常必要。加强廉洁教育就是关爱与保护医疗机构从业人员。创新廉洁教育的方式方法，根据医院的发展规划任务，结合医院的文化与理念，借助群团交流平台打造品牌活动[8]，既不占用过多的时间和精力，也要让教育入脑入心。目前，引入文化创意产业领域令人喜闻乐见的教育形式，如漫画说纪、漫画说法、创意微视频，制作贴近医务工作者实际工作生活的廉洁教育内容的文化创意产品等已经成了廉洁教育的创新方向和趋势。

同时，医院要积极运用多种渠道，加强对医务人员和管理干部的政策和法制教育，把中央最新的政策要求、国家最新的法律规定及时传达给一线医疗、管理人员。医院客观上承担的医疗任务较重，容易形成重业务，放松党纪国法的学习，因此要将医院的政策与法治教育纳入绩效考核的内容常抓不懈[9]，确保实效。

4.5 运用信息化的监管手段提升监管效率

信息大数据的分析与运用可以大大提高监督工作的质效，利用计算机局域网系统及现代化信息技术，构建“制度规范+信息科技”的现代监督管理模式，通过髙效的信息技术方式来实现日常权力运行过程中的实时监控，达到风险识别及警示[10]，抓早抓小，及时处置违纪违法行为，有效防止腐败现象的肆意扩散。但同时也要意识到，仅仅通过引入信息技术手段加强监督并不能根治问题。一方面，犯罪形式会因监督手段的提升变得更加隐蔽；另一方面，不解决优质医疗资源的稀缺状态与稀缺资源配置的不合理，以及医务工作者合法正当收入偏低不符合稀缺资源市场价格这些基础问题，引入先进的监督技术手段只能是短期内的治标之法。