马蕊芳，李浩冉，刘志鹏，芦少敏*

(1.甘肃中医药大学 中医临床学院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院内分泌科，甘肃 兰州 730050)

糖尿病性腹泻是糖尿病常见的慢性并发症之一，西医认为本病是糖尿病自主神经病变的一种表现。现代医学认为本病与植物神经病变相关，植物神经病变影响消化系统从而发生腹泻。主要表现为间歇性、顽固性、便秘和腹泻交替出现，常大便次数数次甚至数十次。多发生在糖尿病病程长，血糖控制不佳的患者，西医在治疗上多通过减少胃肠道副作用的西药或直接用胰岛素来控制血糖，同时进行对症支持治疗，效果欠佳，临床易反复，影响患者生活质量。

芦少敏主任医师是全国名老中医师承教育指导老师，甘肃省名中医，师从全国名老中医王自立主任医师，从事临床及科研三十余年，芦少敏主任医师崇尚经典，善用经方治疗内分泌代谢疾病，尤其在糖尿病及其并发症方面积累了丰富的经验。

1 病因病机

中医学将腹泻归于“泄泻”“飨泄”范畴，《灵枢·百病始生篇》载：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃。在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泻不化。”其病因多与感受外邪，先天禀赋不足，情志失调，饮食不节等所致，其病位虽在肠，与脾、胃、肝、肾密切相关。糖尿病归于“脾瘅”“消渴”范畴。《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美，而多肥也。”《证因脉治》亦曰：“酒湿水饮之热积于其内，时行湿热之气蒸于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣”，认为本病的发生与脾湿和饮食不节密切相关。而消渴的基本病机为阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，在本病初期以燥热多见，胃肠燥热而出现便秘或湿热下迫大肠，而出现腹痛，里急后重，大便日行数次，臭秽难闻。后期以阴虚多见，阴虚日久，阴损及阳，脾肾阳虚则无以运化津液，脾虚湿盛，不能分清泌浊而泄泻不止。

芦主任根据多年的临床经验认为本病病位虽在肠，但与肝、脾密切相关。《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚者呕血及飨泄”，认为情志不畅，肝木横克脾土，致使肝升降失调，脾失健运，发为本病。《素问·脏气法时论》曰：“脾胃者，虚则腹满，肠鸣，飧泄食不化。”说明泄泻和脾胃虚弱密切相关。人们受现代生活节奏及工作压力的影响，情志不畅，肝肝失疏泄，加之脾胃虚弱，脾失健运，化湿生痰，日久成瘀。又有饮食不节，进一步加重脾胃运化，如此恶性循环，致缠绵难愈。因此治疗以顾护脾胃为主，辨证施治。

2 治则治法

李中梓在《医宗必读-泄泻》中提出治泻九法，即淡渗、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥湿、升提、温肾、固涩。祝谌予[1]认为本病由于脾肾阳虚和过用寒凉药物损伤脾胃而致，治疗应以温补脾肾为主。张慧兵[2]认为本病病在脾胃，治疗应以健脾益气为主。姚沛雨[3]运用经方治疗本病，注重调护中焦，整体论治。芦少敏主任将其分为肝郁脾虚型、湿热下注型、寒热错杂及脾肾阳虚型四型，治疗以调节中焦脾胃升降功能，同时辨证论治，治疗并防治本病，临床效果较好。

3 辨证论治

3.1 肝郁脾虚证——柴胡桂枝干姜汤

此证在糖尿病前期及早期患者多见。芦老师认为[4]现代生活节奏、工作压力常使情志不畅，日久郁而化火，肝失疏泄，肝木横克脾土，影响脾之运化功能，加之多食少动，脾胃运化功能减弱，同时饮食习惯上嗜食肥甘厚味，进一步加重脾胃负担，脾失健运，升降失调，清浊不分，清气下陷，发为本病，在治疗上以健脾疏肝为主。

《伤寒论》第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”经方大家刘渡舟[4]认为此证属胆热脾寒，临证抓口苦、便溏之主证，多用于治疗慢性肝炎及2型糖尿病，疗效显著。肝胆互为表里。仲景在伤寒论中将口苦作为少阳病的主证，《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”而将下利作为太阴病的主证，《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”肝主疏泄，肝胆互为表里，肝之疏泄太过，则肝木横克脾土，脾主运化，是机体升降的枢纽，脾失健运，则升降失调，清浊不分，清气下陷则发为泄泻。因此临床上治疗糖尿病性腹泻症状以口干、口苦、腹泻为主症的患者，其辨证属于肝郁脾虚型患者，可用柴胡桂枝干姜汤，清肝胆之热，健脾和胃。

3.2 湿热下注型——葛根黄芩黄连汤

此证多见于糖尿病早中期，老师认为消渴病早期胃肠湿热雍盛，逼迫大肠下泄而致本病，在治疗以清泻大肠湿热为主。《伤寒论》云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”葛根芩连汤治疗太阳阳明合病，阳明胃热雍盛，逼迫津液外泄，下注大肠而泻下秽浊，里急后重，喘而汗出，脉数，与糖尿病胃肠燥热，逼迫大肠下泄的病机相同，故用葛根芩连汤治疗本病体现了中医的异病同治思想。

现代医学研究[5]表明，葛根芩汤有改善糖、脂代谢，减轻胰岛素抵抗的作用。故用葛根芩连汤治疗本病不仅可以改善症状，同时可以降低血糖，延缓病情发展。

3.3 寒热错杂型—— 半夏泻心汤

伤寒论中半夏泻心汤治疗柴胡证误下而寒热错杂之心下痞证。《金匮要略》云：“呕而下利，心下痞者，半夏泻心汤主之。”脾胃斡旋失司，升降失调，气机壅塞不通，而出现干呕、嗳气，心下痞满，肠鸣下利，舌苔薄黄等寒热错杂之证。芦老师认为糖尿病性腹泻患者，其脾虚不能运化水湿，酿湿生痰，升降失常，清浊不分，浊气上升则嗳气、呕吐，“清气在下，则生飨泄”。同半夏泻心汤之调节脾胃运化功能的病机相同，故选用本方治疗糖尿病性腹泻之寒热错杂证。治疗在本方基础上加减。

3.4 脾肾阳虚型——附子理中丸

附子理中丸为《伤寒论》中理中丸加附子而成。其病机为脾肾阳虚，《景岳全书·泄泻》篇指出：“泄泻之本，无不由于脾肾”“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泻不止也。”糖尿病后期易损及阳而出现脾肾阳虚，而出现完谷不化，晨起即泻，形寒肢冷，夜尿频，脉沉细等脾肾阳虚之症。芦老师运用附子理中丸以补肾助阳，由于脾肾阳虚之腹泻常伴有小便频，故常在此方基础上加真武汤或金匮肾气丸，疗效显著。

4 验案举隅

张某，男，46岁，农民。2017年9月4日初诊。形体肥胖，无糖尿病病史。主诉口干喜饮、乏力3月余。平素情志差，胃酸，大便稀3～4次/日，睡眠欠佳，小便量可。舌质红，苔少，脉细弱。查糖化血红蛋白6.45%，空腹血糖：6.9 mmol/L。诊断：脾瘅病，证型：肝郁脾虚。方药：柴胡桂枝干姜汤合生脉散加减，药物组成：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜10 g、黄芩10 g、天花粉10 g、炙甘草5 g、麦冬15 g、党参10 g、五味子6 g、牡蛎15 g(先煎)、龙骨 15 g(先煎)，中药颗粒6剂，开水冲服，每次200 mL，每日2次。同时要求患者饮食运动，监测血糖；9月11日二诊，口干、乏力症状较前明显缓解，空腹血糖为6.5 mmol/L，天花粉增至15 g，牡蛎增至30 g，龙骨增至30 g，余不变，服法同上。2017年9月20日三诊。患者自述口干、口苦、胃酸基本消失，情志较前好转余无特殊不适。空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.2 mmol/L。中药给予四君子汤以善后处方：党参10 g、白术15 g、茯苓10 g、炙甘草 5 g、生麦芽15 g，中药颗粒6剂，开水冲服，每次200 mL，每日2次。

按：本病患者因情志不畅，肝之疏泄失调，日久郁而化火，而出现口干、口苦。肝木横克脾土，脾胃功能受损，脾之运化水湿功能减弱，升降失常，湿多为水饮留于胃肠，而出现大便稀。本病为肝郁脾虚证，治疗以扶脾疏肝，平调寒热。方药以柴胡桂枝汤加减。

5 结语

糖尿病性腹泻西医目前无特效治疗，仅对其进行对症治疗，且治疗效果欠佳，易反复。芦少敏主任针对本病的病因病机不同，辨证施治，应用“同病异治，异病同治”的思想，在治疗中运用经方治疗本病效果显著，扩大了经方的临床使用范围。