孔芳艳，丁碧云

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

高血压病是临床常见的心脑血管疾病，严重威胁着患者的健康，会损伤心、脑、肾等脏器，引起越来越多人们的关注和重视。随着生活节奏加快，工作压力变大，高血压的患病率逐年递增，发病年龄逐渐年轻化[1]。传统的西药治疗并不能完全改善患者症状，因此，中药治疗高血压被越来越多的人所接受和认可。

丁碧云主任医师有多年临床工作经历，累积了丰富的高血压防治经验。现将其治疗高血压病临床经验总结于下，以供大家临床参考。

我国古代虽无高血压之名，但高血压病在古代可以被归纳在“眩晕”“头痛”“中风”的范畴，根据高血压病的临床表现，总归在“眩晕”，历代学者对其也有很充分的认识，《内经》认为眩晕主要责之于肝，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。《素问》中至其要大论特别提到“诸风掉眩，皆属于肝”，表明了眩晕的发生与肝的关系，《灵枢·海论》指出“髓海不足，则脑转耳鸣”，表明了髓海空虚，导致耳鸣眩晕，朱丹溪的“无痰不作眩”，更是提出了痰浊致眩的说法。《景岳全书·眩运》更有“眩运一证，虚者居其八九……”一说，指出眩晕虚证居多。

1 病因病机，辨证分型

对于高血压病的病因，有虚有实，大多归纳为本虚标实，风、火、痰、瘀是眩晕的常见病理因素。主要病位涉及心、肝、肾等脏腑，其标在心，本在肾，核心在肝。七情内伤，情志失调，体内脏腑功能不和，怒则气上，肝火逆行，上冲头面，发为眩晕；或忧虑过度，思则气结，气机不畅，则痰瘀易结，阻滞脑络；过度饮食，损伤脾胃升降功能，脾主运化水湿，脾虚则痰浊自生，阻碍气机；外伤致瘀，伤致头脑，阻滞经脉；久病耗伤肝阴，阴阳不能相互制约，阳亢于上；久病体虚，脾胃受损，脾为后天生化之源，脾虚则气血生化乏源，气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养；高龄久病，或房事不节，劳累过度，耗伤肾精，髓海空虚。从临床症状来看，多数中青年患者[2]，生活习惯差，血压控制不佳，以头晕目眩、头昏蒙、面红眼胀、烦躁易怒、口干口苦、眠差为主要表现，故以肝阴虚、肝火上炎、肝气瘀滞，痰浊内阻等证型为主。《内经》中有“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……”“男子七八，肝气衰，……，精少，肾藏衰，形体皆极”，可见老年高血压患者，以虚证居多，表现为肾气亏虚或者气血亏虚的主症，如头晕反复发作，面色无华，双目干涩，腰膝酸软，耳鸣耳聋，夜尿频多。根据高血压病虚实夹杂、本虚标实的疾病特性，治疗当补虚泻实、调整阴阳。同病异治，针对不同的证型，也有着不同的治疗方法。

2 治疗原则，遣方用药

2.1 肝阴亏虚，心神失养

阴虚阳亢证临床常见眩晕，目红或目胀，口干口苦，面红，暴躁易怒，失眠多梦，舌红，苔黄，脉弦或细数。肝阴亏虚，阴不维阳，阳亢于上，肝火上炎，肝开窍于目，发为眩晕目胀、面红目赤、急躁易怒等症状；阴不涵阳，阳不入阴，日久失眠多梦。失眠日久，耗伤心神，心主神志，心不藏神。临床上高血压合并失眠患者，往往因睡眠不足，导致血压进一步升高。故丁老师在平肝潜阳的基础上加用养心安神药物，治疗疾病效果更佳。选用复方天麻颗粒加减，用天麻、钩藤平肝潜阳熄风，为君药，研究发现[3]钩藤调节血压主要作用于中枢，天麻则共同作用于中枢和外周，二者联合应用时，降压效果远大于单用。牛膝、杜仲补肝益肾；黄芩、山栀苦泻肝火；益母草活血利尿；加用酸枣仁、五味子养心助眠。研究表明[4]酸枣仁中活性成分酸枣仁皂苷和黄酮类，具备一定的镇静催眠作用。五味子中的挥发油[5]能明显延长小鼠的睡眠时间，显著改善睡眠。阴虚较重、虚火上炎者加用葛根、玄参滋阴降火；失眠严重者加用远志、柏子仁安神；合并有头痛者，可加用川芎通络头痛。

2.2 肝脾不调，痰湿自生

痰浊中阻证多见头晕、头昏重，如裹布，视物旋转，胸满闷，恶心呕吐，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。脾虚痰盛，蒙阻脑窍，痰浊上蒙清窍，可见头重昏蒙、视物旋转，痰浊停聚中焦，清阳不舒，可见胸闷、恶心呕吐。临床上发现，高血压患者合并有血脂异常占有很大部分比例。而又有《石室秘录》指出肥人多痰，故多气虚，易生痰。饮食失节，损伤脾胃，脾虚木乘，肝脾不调，痰湿有热是高血压合并血脂异常患者的基本证型，治以化痰祛湿清热。选用祛痰降脂之方加减，选用半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓利水除湿健脾；天麻祛痰平风，止头晕；蒲公英、竹茹清热化湿；泽泻利尿泄热。方中加用虎杖、金钱草清热祛湿，虎杖中有白藜芦醇苷，研究发现[6]虎杖片在临床能降低人胆固醇和甘油三酯，白藜芦醇也具有降血脂作用。纳食差、反酸嗳气者，加海螵蛸、瓦楞子等制酸止痛；热证明显者，加用黄连、黄芩清热。

2.3 瘀阻脑窍，心脉不畅

瘀血阻窍证见头晕、头痛，痛处固定不移，易失眠，心悸胸闷，面唇紫暗，舌及舌下络脉暗有瘀斑，脉涩或细涩。瘀血痹阻经脉，气血运行不畅，瘀阻脑窍，可见眩晕、头痛，心失所养，可见心悸、胸闷。临床上高血压病人伴有胸闷、心悸症状，以血瘀常见，常选血府逐瘀汤加减，有研究表明[7]血府逐瘀汤可以增强内皮细胞的活力、繁殖和迁移能力，进而发挥促血管新生的作用。方中以川芎、桃仁、红花活血化瘀，和营通脉；柴胡主升气机，与桔梗、枳壳、牛膝相配伍有行气活血之用；当归、生地补阴养血。丁老师根据高血压的头晕特性，在原方的基础上加用天麻、钩藤降压止晕，重用柴胡和枳壳行气活血，使血行而不留瘀，补血而不耗血。若气虚较重，可加用党参、黄芪益气活血；胸痹较重者，加用瓜蒌、薤白通络除痹。

2.4 气血亏虚，汗出乏力

气血亏虚证常见眩晕时发时止，面色不华，精神萎软，容易疲倦，唇色淡白，发质干燥，易自汗，心悸，夜间多梦，食少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。心主血脉，脾主统血，心脾两虚，气血亏虚，脾在体合肉，主四肢，其华在唇，故脾虚见纳少腹胀，四肢倦怠，口唇不华；气虚卫表不固，故自汗恶风。丁老师以归脾汤加减，治以补益气血，养心健脾，方中重用党参、白术、黄芪达益气补血健脾之效；当归、熟地入肝经，共用以补血；龙眼肉、大枣滋养心血；茯苓、白扁豆健脾益气；远志、酸枣仁助眠。表虚自汗重者，多重用黄芪并加用防风、浮小麦益气固表敛汗，黄芪中的有效活性成分黄芪多糖，具有免疫调节作用；血虚较重者，可加用鸡血藤、阿胶补血；若心悸者，加用甘松，研究发现[8]甘松新酮具有良好的抗心律失常效果。

2.5 肾精不足，髓海空虚

肾精不足证多见头晕迁延日久，精神不振，腰背酸痛，行走无力，记忆减退，双目视力衰退，耳鸣耳聋，寐少梦多，肾阴虚为主者，证见心中、手心、脚心等烦闷热，舌红少苔或苔薄黄，脉细或细数；肾阳虚为主者，阴证较重，面白，形体不温，怕冷，舌淡胖，苔白，脉弱或细。老年患者一方面先天不足，另一方面久病耗伤肾精，故可见耳鸣耳聋、腰膝酸软等症状。丁老师常选滋补肝肾之方加减，方中以熟地、山萸肉、山药为君药滋阴补肾；龟板、鹿角胶补肾阳填精髓；杜仲与枸杞子、菟丝子配合有补肝益肾之意；牛膝归肝肾经，临床上常选用怀牛膝，奏补肾益精之功。若阴虚火旺较重者，加用黄柏、牡丹皮等滋阴降火；阴虚为主可加用黄精，阳虚为主可加用巴戟天、肉苁蓉等助阳。腰膝酸软重者，加用续断、桑寄生强筋骨。

3 病案举隅

张某，男，50岁，在职员工，初诊以“反复头晕5年余，再发加重1周”为主诉就诊。患者5年前于外院诊断“高血压病”，平素规律服用降压药，血压控制尚可。近1周因工作压力大，劳累过度，出现头晕目眩，急躁易怒，面红，伴有口干口苦，并汗出多，纳眠差，二便尚调。查体：血压160/95 mmHg，舌暗红，苔黄，脉细数。丁老师予天麻钩藤饮加减，方药：天麻15 g，钩藤18 g，炒白芍10 g，珍珠母20 g，石决明20 g，黄芩10 g，生地12 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，川芎12 g，炒枣仁20 g，五味子6 g，陈皮5 g，浮小麦20 g，甘草3 g。颗粒剂，冲服，14剂。2周后复诊，患者血压140/85 mmHg，头晕、出汗好转，睡眠稍改善，无明显口干口苦，查体：舌红，苔薄黄，脉细。方药：天麻15 g，钩藤15 g，炒白芍10 g，珍珠母20 g，石决明20 g，黄芩10 g，生地12 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，川芎12 g，炒枣仁20 g，茯苓10 g，茯神10 g，桑叶15 g，甘草3 g，14剂。三诊，患者血压130/80 mmHg，上诉症状明显缓解，嘱清淡饮食，劳逸结合，随访。

按：患者头晕目眩，急躁易怒，面红，口干口苦，汗出多，纳眠差，舌暗红，苔黄，脉细数。丁老师认为该患者属眩晕的阴虚阳亢证范畴，选方天麻钩藤饮加减，用天麻、钩藤为君药，并联合石决明、珍珠母平肝潜阳，黄芩清肝火，白芍滋阴柔肝，生地、牡丹皮、丹参滋阴泻火，酸枣仁、五味子养心安神，浮小麦敛汗，陈皮健脾，甘草调和诸药。二诊时患者症状稍有好转，故改浮小麦为桑叶，去五味子，用茯苓、茯神入心经以养心安神。三诊时患者诸症皆明显改善。

4 预防调护

丁碧云主任医师认为仅仅应用药物治疗高血压病比较狭隘，临床上也不会起到很好的作用，在高血压病人的治疗中，日常调护、生活方式干预也很重要。根据古人提出“治未病”的重要养生思想，临床上指导高血压高危人群进行防治。《内经》中关于“天人合一”的观念，指出人作为一个有机的整体，“法阴阳，和术数”，应当顺应自然，适当运动，我们鼓励病人坚持太极拳、五禽戏锻炼。饮食方面，多食肥甘厚腻之品，可增加高血压的发病率，故高血压病人应饮食清淡，也就是低盐低脂饮食。