毛宇峰，高 靖

(天津中医药大学第一附属医院，天津300380)

桥本甲状腺炎是临床最常见的自身免疫性甲状腺炎之一。目前，其诊断的金标准主要依靠病理诊断，临床上常以特异性抗体(TPOAb、TGAb)及B超特征性表现为诊断依据[1]，其余各项指标功能大多正常，多见于30～50岁女性。目前西医治法主要是根据患者甲状腺形态情况，无明显压迫症状者作随诊观察，伴有甲亢或甲减者作对症处理。中医认为，根据其临床表现归属中医“瘿病”范畴，病因病机是在致病因素的作用下导致经络脏腑功能失调，痰凝、气滞、血瘀结聚于颈部，久而久之发展成“瘿病”，可概括为本虚标实，本虚为脾虚，标实为气滞、痰浊、血瘀等[2]。本文介绍典型病案1例，报道如下。

1 病案

魏某某，女，39岁，2019年5月6日初次就诊。自诉单位体检时，甲状腺彩色多普勒报告示：甲状腺双叶弥漫性病变，请结合临床。查甲功三项+抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(Freethyroxine，FT4)、促甲状腺激素(TSH)均正常，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)381.91IU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)200.92IU/mL。刻下症见：颈部稍有不适，偶有神疲乏力，从事脑力劳动者，平日忧思过多，性情易怒，胸闷不舒，纳少，寐安，大便干结，成球状，2～3日一行，小便调，舌质红，苔薄白，左脉弦，右脉沉。末次月经：2019年5月1日，平素经期3～4天，周期28～30天，经量少。西医诊断：桥本甲状腺炎；中医诊断：“瘿病”，证属脾虚痰瘀、肝气郁结，治以健脾化痰、兼以理气疏肝。方药：柴胡10 g，黄芩15 g，当归20 g，玄参15 g，生地黄15 g，浙贝母10 g，郁金10 g，醋香附10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，生黄芪30 g，天花粉15 g，葶苈子15 g，夏枯草10 g，炙甘草10 g，连翘10 g，红花10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年5月13日复诊：情志舒畅，胸闷缓解，大便通畅，偶有神疲乏力、纳少，颈部不适症状同前，舌质红，苔薄白，左脉滑，右脉沉弱。证属脾气虚弱、痰瘀互结，治以健脾化痰、理气化瘀，处方如下：柴胡10 g，黄芩15 g，当归15 g，玄参15 g，浙贝母10 g，清半夏10 g，生黄芪30 g，厚朴15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，麸炒白术10 g，郁金10 g，夏枯草10 g，天花粉15 g，赤芍10 g，鸡血藤30 g，牡丹皮10 g，煅牡蛎30 g(先煎)，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年5月20日三诊：诸症略有缓解，考虑患者病程较长，病情稳定，故效不更方，予前方7剂，水泛为丸加工后，每日3次，每次10 g，饭后温水送服，继服3个月，嘱病情变化时随诊。服用水丸治疗期间，定期电话随访患者。

2019年9月11日四诊：患者近3个月遵医嘱服药，服药途中偶有外感等，作停药对症处理，病情尚稳定，神疲乏力症状略有缓解，纳可，寐安，二便尚可。舌质淡红，苔薄白，双脉略沉。复查甲状腺彩色多普勒，甲状腺双叶回声欠均匀，被膜欠光滑，请结合临床。甲功三项+抗体示：游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(Freethyroxine，FT4)、促甲状腺激素(TSH)均正常，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)175.88 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)89.35 IU/mL。

2 讨论

此患者多因感受外来六淫、先天禀赋不足或长期情志内伤，肝藏血，主疏泄，喜条达，肝郁气滞，疏泄失司，无以运行津液，脾气虚弱，无以运化水湿，则津液凝结成痰，留滞于颈前，血行受阻，肝郁脾虚，痰浊内蕴，气滞血瘀，痰瘀互结而发为本病。故张景岳有言：“人之多痰，皆又中虚使然”[3]；朱丹溪指出：“痰之为物，随气升降，无处不到。”亦如陈实功在《外科正宗》论瘿病说中提出，本病“乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，三者可相互交结，成为更为复杂、互为因果的病因病机。证属脾气虚弱、痰瘀互结，除见纳少腹胀、倦怠乏力以外，还可见大便干结、情绪抑郁、胸闷不舒等肝郁气滞的表现，故初诊治疗以健脾化痰为主，兼以理气疏肝。方中茯苓、生黄芪补气健脾，助运化以化痰湿，半夏、陈皮、甘草取二陈汤之意，燥湿化痰，理气和中，又加以浙贝母、元参、葶苈子化痰软坚散结，当归、红花活血理气，香附、郁金是为疏肝解郁之良药，佐以柴胡、黄芩疏肝兼清解少阳之热，《医方集解》言：“柴胡以升少阳清气”，与黄芩合用以清半表半里之热，连翘、天花粉、夏枯草苦、寒，清热泻火，消肿排脓，甘草调和诸药。复诊时，情志畅，胸闷缓解，大便调，左脉转滑，乏力纳少仍作，故去香附减少理气药用量，去连翘、葶苈子、红花，加厚朴、麸炒白术燥湿健脾，煅牡蛎取消瘰丸之意软坚散结，鸡血藤、赤芍、牡丹皮化瘀活血。诸药合用，共奏健脾化痰、理气解郁、活血化瘀之功。现代临床药理研究表明，黄芪中含有大量硒，而通过补硒可改善自身免疫性甲状腺炎患者的免疫功能[4]，这可能与黄芪扶正、补气作用密切相关。《神农本草经》记载：“主寒热、瘰疬、头疮、鼠瘘，破癥，散瘿结气，脚肿湿痹”，故可知夏枯草可治疗瘿病。

3 体会

本病近些年发病趋势逐渐上升，起病隐匿，发病缓慢，病程较长，早期没有太多症状，既有甲状腺形态结构的改变，又有甲状腺功能的异常，甲状腺腺体存在大量的淋巴细胞浸润，滤泡细胞结构受到破坏，甲状腺球蛋白入血诱发机体产生自身抗体。本病为慢性进行性，当甲状腺破坏到一定程度时，多数患者会逐渐出现甲状腺疾病功能减退，少数患者还会出现黏液性水肿。另相关研究表明，硒酵母可显著降低甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体，修复甲状腺细胞，提高甲状腺腺体免疫力，进一步抑制甲状腺疾病的发生发展来治疗桥本氏甲状腺炎[5]。

桥本甲状腺炎作为一种慢性自身免疫性疾病，中医药治疗甲状腺疾病时有其独特优势，可以有效缓解患者症状，延缓本病的进展，降低甲状腺抗体水平，改善淋巴细胞浸润，调节机体免疫。纵观历代医家对本病的描述，治法大多以健脾化痰、疏肝理气、活血化瘀、软坚散结为主。此外调整饮食结构、减少碘盐的摄入、保持好的心态、调畅情志，对甲状腺疾病的预防和治疗也具有相当重要的作用。