田晓玲，成肇仁

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

口腔溃疡是口腔黏膜的溃疡性病变，具有周期性、反复性的特点，流行病学显示，一般人群的患病率高达20%[1]。口腔溃疡属于中医学中“口疳”“口疡”“口疮”等范畴，其病名始见于《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用……丹谷不成，民病口疮，甚则心痛”；《素问·至真要大论》道：“诸痛痒疮，皆属于心。”[2]口者，脾之窍。肾足少阴之脉，起于小指之下……循喉咙，夹舌本。《圣济总录》论曰：“口疮者，则心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮”[3]；《口齿类要》言及“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之”。可见该症多涉及心、脾、肾三脏。

所谓“热甚则肉腐”，口疮一症，实证居多，然虚者亦不少见[4]。《杂病源流犀烛》曰：“人之口破者，皆由于火，而火必有虚实之分。色淡色红之别。虚火血色淡白，斑点细陷，露龟纹，脉虚不渴，此由思烦太甚，多醒少睡，虚火动而发也，实火色红，而满口烂斑，甚者腮舌俱肿，脉实口干此由饮酒厚味，心火妄动而发也。”[5]《景岳全书·卷二十六·口舌篇》曰：“口舌生疮，故多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用寒凉终不见效。此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类反而治之，方可全愈。此寒热之当辨也”，并提出“口疮口苦，凡三焦内热等证，宜甘露饮、涉薪饮主之。火之甚者，宜凉隔散、玄参散主之……凡口疮六脉虚弱，或久用寒凉不效者，必系无根虚火，宜理阴煎、理中汤之类反治之，或用官桂噙咽亦可”的治法方药[6]。故在论治口疮中当辨其虚实，然在临证过程中，多见虚实夹杂之证。

湖北省名老中医成肇仁教授临证数十载，治疗口腔溃疡一症颇有心得。成肇仁教授认为口腔溃疡多与湿热相关，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热不解，熏蒸日久或夹阴虚，或兼中虚而化毒伤人。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”[2]阴津亏耗，阴不配阳，阳热内生，津液不归正化，火热挟湿浊上攻；中焦脾胃为一身气机升降的枢纽，脾胃亏虚，气血津液输布失调，湿热内结，日久腐蒸气血化毒上攻。成教授在临证辨治中，若为阴虚湿热之证，多喜用甘露消毒丹或甘露饮两方加减化裁。甘露消毒丹首载于《续命医类案·疫症》由叶天士所创，王孟英称其“此治湿温时疫之主方也”。方中黄芩苦寒，苦可入心，寒能清热，最善清肺经气分之热，色黄属土，又善入脾胃清热；连翘味淡微苦，性凉，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经脉血凝气聚，为疮家要药；薄荷味辛性凉，清扬升浮能引邪外出；射干、贝母清热解毒利咽；白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化湿，醒脾调中；滑石色白而淡，质滑而软，性凉而散，具有清热渗湿从小便而出而不伤阴之效；木通味苦性凉能清心火，导热从小便而去；茵陈善清肝胆脾胃之湿热。甘露饮出自《太平惠民和济局方》是治疗口疮的名方，陈修园云：“足阳明胃为燥土，喜润而恶燥，喜降而恶升，故以二冬、二地、石斛、甘草之润以补之；枇杷叶、枳壳之降以顺之；如用连、柏之苦则增其燥。若用参、术之补则虑其升，即有湿热，用一味黄芩以折之，一味茵陈以渗之足矣。”[7]若为中虚湿热之证，成教授多选用甘草泻心汤，甘草泻心汤见于《伤寒论》：“伤寒中风，医反下之，其人下利数十行……但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之”；《金匮要略》：“狐惑之为病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”成肇仁教授认为甘草泻心汤主治因脾胃亏虚而致气机失调、湿热困阻之证。在针对口腔溃疡的治疗中，成教授多喜加用封髓丹，黄柏滋肾水、泻肾火，甘草补脾胃而清热解毒；《内经》言：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”[2]，故以砂仁之辛以润肾燥。其热甚者用水牛角、升麻、金莲花、炒苡米等，水牛角入血分，善于清热凉血，泻火解毒；升麻主解百毒，并能引药直达病所。《纲目拾遗》言及金莲花“治口疮，喉肿，浮热牙宣，耳疼，目痛，明目，解岚瘴”， 炒苡米清热解毒散结。若小便赤者，可加入淡竹叶寓以导赤散之意。

1 验案举隅

1.1 阴虚湿热案

患者赵某，女，40岁，2017年9月17日初诊，诉口腔溃疡反复发作2年，伴口中发黏，口鼻干燥，夜寐欠安，小便色黄。舌暗红苔白浊，脉细滑。处方：生地、熟地各20 g，天冬、麦冬各15 g，石斛15 g，茵陈15 g，藿香10 g，薄荷6 g，连翘15 g，黄芩10 g，射干10 g，浙贝母10 g，石菖蒲10 g，木通10 g，白蔻仁10 g，炒苡米15 g，滑石18 g，生甘草6 g，黄柏10 g，水牛角30 g(先煎)，升麻10 g。7剂，日1剂，水煎，日3服。

2017年9月24日二诊，诉口腔溃疡改善，但仍时有心烦、失眠，舌脉同上。守上方加砂仁6 g、夜交藤30 g。14剂，日1剂，水煎，日3服。

2017年10月11日三诊，患者诉口腔溃疡已愈，舌暗红苔薄白，脉细滑。故处方以黄连温胆汤加减调整患者失眠之症。

按：本例患者属于阴虚湿热化毒上攻之证。阴液亏耗，头面诸窍失于濡养，加之湿热熏蒸，气化不行，故口鼻干燥。脾开窍于口，湿热困阻中焦，则口中发黏。湿热上扰，故失眠，湿热下注，则小便色黄。处方由甘露消毒丹原方合甘露饮及封髓丹加减化裁而来。全方清热于湿中兼以滋养阴液，祛湿而不伤阴，清热而不碍湿。加入水牛角、升麻、炒苡米以加强清热解毒之功。二诊时患者诉口腔溃疡好转，效不更方，加以砂仁寓封髓丹之意，加夜交藤以助患者安眠。三诊时患者口腔溃疡已愈，进而以调整患者睡眠为主。

1.2 中虚湿热案

患者鄢某，女，48岁，2019年8月2日初诊，诉口腔溃疡间断发作半年，伴舌根部烧灼感，胸闷，脘腹痞胀，肠鸣，大便稀溏，手脚心发热，情绪易怒。舌暗苔根部黄腻，脉细滑。处方：炙甘草10 g，黄连6 g，黄芩10 g，炮姜6 g，法夏10 g，党参15 g，砂仁6 g，焦三仙各15 g，水牛角30 g(先煎)，射干10 g，连翘15 g，升麻10 g，黄柏10 g。7剂，日1剂，水煎，日3服。后通过电话询问患者病情，患者诉口腔溃疡较前好转，余症亦有所改善。

按：本例患者属中虚湿热之证。患者或因饮食失节，或因喜怒不调，损伤中焦脾胃，脾胃一伤，运化失调，故致脘腹痞胀；湿热内蕴日久，浊气上冲则口腔多发溃疡；脾主四肢，湿热蕴阻中焦，故手脚心发热；湿热下注则肠鸣及大便溏。处方以甘草泻心汤合封髓丹加味而来。甘草泻心汤调补中焦脾胃兼清化湿热。封髓丹以调和水火。加入清热解毒散结之水牛角、升麻、射干、连翘，佐以焦三仙消食化积。

2 结语

口疮一症，临证中多病机复杂，成肇仁教授临证多年，认为当代生活方式的改变导致口腔溃疡多与湿热相关，临证虚实夹杂多见，但成教授治疗口疮绝不拘泥于此，其脾肾阳虚、心脾积热亦不少见，故当遵循祖国医学“辨证论治”的精髓，方能取得最佳疗效。