王继堃 邓赐平 刘俊升

叙事治疗的方法广泛应用在医学领域，帮助了很多遭受心灵困扰和医学问题的患者，如叙事疗法介入造口患者等[1]。也有很多学者把叙事治疗方法广泛地应用在抑郁症等心理疾病的治疗和康复中，降低抑郁症的复发，提高抑郁症患者的生活质量[2]25-26,[3-5]，取得了很好的疗效。

叙事疗法对于抑郁症的理解，对抑郁症的咨访关系以及治疗抑郁症等方面的认识上，提出了基于后现代主义哲学观的理念、思路和方法[6]。在对抑郁症的理解上，叙事疗法外化的哲学观认为，“抑郁症”本身才是问题，患者和抑郁症的关系是问题，也就是问题才是问题，而人不等于问题，从而去病理化，提升患者的主动性和应对疾病的掌控感。此外，叙事疗法以“问题从哪里来”的解构思维去追溯困扰抑郁症来访者问题的源头，让患者认识到困扰自己问题的来龙去脉，不再受困于“病人”这个角色。

叙事疗法治疗抑郁症的过程中，主要是通过提升一个人的自我身份认同，来重塑一个人的意义感和价值感。焦点在于帮助来访者重构生命的故事，获得积极的自我认同和对人生意义的体验[7-8]。在治疗关系上，叙事治疗师在治疗中不再以专家和权威自居，来访者不是问题的承载者，治疗师与来访者的关系是平等的，二者通过协商合作，共同解构旧的故事、建构新的故事[9]。

综上所述，叙事疗法秉承“人不是问题，问题才是问题”的外化的哲学思路，将抑郁症患者的抑郁症外化为“人”之外的部分，从而降低病耻感；以“问题从哪里来”的解构思维，去追溯困扰抑郁症来访者问题的源头；从生命的闪光点着手，通过寻找抑郁症患者生命中的独特结果，重塑、改写和丰厚抑郁症患者的生命故事，从而重建患者的自我身份认同，开启崭新的生命历程。

1 叙事疗法的态度和哲学观

1.1 叙事治疗师的态度

叙事治疗师最重要的态度是好奇。

当一个认为自己患了抑郁症的患者来到咨询师面前，咨询师不是仅仅通过现象学的思维，通过诊断标准，来给患者贴上一个“抑郁症”的标签。咨询师也需要从理解的心理学的角度，好奇这个来访者的所谓的“抑郁症状”是什么？为什么会有这些表现？他的人生经历是怎样的？

此外，叙事治疗师的另一个态度是多元视角。

在中国太极图上可以看到，在白的部分中有黑，在黑的部分中也有白。在中国传统的文化中，民间俗语里面也提到“祸兮福所倚、福兮祸所伏”等类似话语。

也就是说，任何一件事情不是绝对的好，也不是绝对的坏，而是可以互相转化。这种看待问题的相对的、开放的、多元的方式也是叙事治疗师很重要的态度。

例如，一个被诊断为“抑郁症”的来访者，他并不是一年365天，每天24小时，每分每秒都处在一种抑郁的状态。他肯定会有不抑郁的时候，而当他不抑郁的时候，或者他做了一些有成就的事情的时候，他会感到开心快乐，这些都是他人生的另外一面。而这些人生的另外一面，可以成为改写他人生故事，帮助他疗愈的闪光点。

欧文·亚隆曾经写过这样一个故事：有一个40多岁的中年女护士，她的成长经历非常的困苦，爸爸妈妈酗酒、吸毒、坐牢。她自己也经历了很多的创伤，包括性虐待和躯体暴力。后来她生了一个孩子，很不幸的是，因为她怀孕时滥用酒精，孩子生下来有很严重的精神和躯体问题，一直住在康复医院里[3]。

听起来这是一个非常伤感的故事，她的生命非常凄惨，一塌糊涂。糟糕的身世，糟糕的背景。有一次她在医院里照顾一位50多岁的女性患者，这位女性患者的身份背景和人生故事与这位护士完全不一样，但是她却陷入到了很深的抑郁当中。因为她的家庭有很多的问题，还有一个让她非常牵挂的孩子。所以在护理这个患者的过程中，这个护士就贴近女性患者耳朵说：“为了你的孩子，你要非常坚强地活下去，你活下去对你的孩子来说非常重要。”虽然这个护士自己的个人生活让人觉得非常不幸，但是她在工作中能够把患者照顾得非常好。

很巧的是，被这位护士照顾的50多岁患有很严重抑郁症的女性，也是欧文·亚隆认识的人。在一次很偶然的机会下，这位女性写的一些文字中提到了这位护士，说她当时其实是非常不好的状态，但这位护士在她耳边说 “你活下去对你孩子来说非常重要”，这件事情对她的人生产生了非常重大的影响和激励。所以她后来就康复得比较好。

欧文·亚隆无意中知道了这个故事，就把这个故事讲给了那个护士听。本来那个护士觉得自己的生活很悲惨，自己的成长轨迹很糟糕，孩子又有严重的问题，而当她听到欧文·亚隆讲的这个故事以后，她突然觉得自己的生命非常有价值。她没有想到自己在工作当中理所当然的一件事情，居然改变了另一个人的人生。因此这件事对她自己也产生了巨大的改变和激励。

有些处在巨大人生悲痛中的人，自己也没有料到做过的某些小事、说过的某些话会给其他人带来很深的影响。这种影响与一个人内在的渴望和梦想是相关的。每个人都有自己的渴望和梦想，也有自己内在最放不下的一些东西。这位护士无意当中跟那位女士讲的话，却激发了那个女士内在很强烈的渴望和牵挂。让人觉得非常牵挂、非常留恋的一件事情，有的时候可能就可以挽救一个人的生命。

1.2 叙事治疗的哲学观

叙事治疗的哲学观中，有一个圆形监狱的概念[2]15-17，是由英国哲学家边沁提出。所谓的圆形监狱，由一个中央的塔楼和四周环形的囚室组成，中央的塔楼是一个瞭望塔，四周是环形囚室，囚室被分成小间。在瞭望塔外面,四周环绕的圆形监狱的所有牢房，都对着中央监视塔。而每一个囚室都有两扇窗户，一扇朝着中央塔楼，另一扇背对着中央塔楼。那么，在最正中间的中央塔楼的监视者，他们可以放下百叶窗，随时随地去观察周围的囚室里罪犯的一举一动。他们可以对犯人了如指掌。但是囚犯不知道自己是不是被监视，所以就不敢轻举妄动。因为从心理上感觉到自己始终是处在被监视的状态，所以时时刻刻逼迫自己要循规蹈矩。这样就形成了一种自我监视或者是自我监禁。也就是说，这些监禁的规则无所不在地潜藏在他们的内心。

福柯认为，这样的圆形监狱是效率最高的一个监狱。因为它最终的目的是实现一种自我监控。就算中央瞭望塔的人不在，囚犯在心理上总会觉得有人无时无刻不在监视着自己，就不断地规范自己的行为。这其实也是一个隐喻，就是人们会按照一个唯一和统一的标准来要求自己，如果达不到这个唯一标准，心灵就会很痛苦。

例如，一位年轻的男性抑郁症患者，刚刚大学毕业，留在大城市工作。家中非常贫穷，家里有四个姐姐，父母和姐姐拼命的努力挣钱供他读书，希望他能够读大学，工作挣钱。可是当他大学毕业后发现，在大城市找工作并不那么容易，就算找到了工作，离家人对自己的期待还很远，于是他不堪心理的重负，而陷入了深深的抑郁之中。这就是一个不管怎么做，都达不到家庭、社会认可的成功标准，因而受困于抑郁的例子。如果用叙事的哲学观来看待每天发生在现实生活中的事情，其实人们可以从多元的角度来看待事情，从而做出多元的选择，而不是一棵树上吊死。

此外，每个人都是生活在自己的家庭里，也生活在特定的历史、社会文化的氛围里。童年的时候，人们受到父母传递给自己的思想观念和价值的影响，也受到来自社会文化背景下的价值观影响，这些从小耳濡目染的价值观，已经深深烙印在思想层面。这些外在的监控，慢慢就内化形成人们心灵的一部分，不需要别人每天说“你要做一个什么样的人”，人们自己的脑海中就会形成一种自我监控。到最后，人们会把外在的文化价值观全部内化在自己的思想里，然后对自己进行一种自我监控。

还有一位年轻女性，30岁，工作方面在外人看来非常成功。可是自己内心深处，始终觉得自己还不够好，因而陷入抑郁。在她的成长经历中，因生下来是女孩，而在家中备受歧视，好的资源全都给了哥哥弟弟。从小她都有一种“被抛弃感”。这就是一个把家庭和社会的外在标准内化到自己心中，从而抑郁的临床案例。

2 叙事治疗的疗愈方法

2.1 外化

迈克·怀特有一个重要的理念是，“人不是问题，问题才是问题”。

在外化的概念里，背后的哲学观指的是“人不是问题，问题才是问题”。也就是人和问题是分开的。而在内化的哲学观指导之下，认为人就是问题。举例比较外化和内化的区别：一个被诊断为抑郁症的来访者，如果用外化的思维来看待，就会把他的抑郁和这个人分开。但是，如果带着内化的思维来看待，就会说“这个人得了抑郁症，他是一个抑郁症患者”。这两种思维是不同的。把抑郁作为一个外在的问题，与人是分开的。抑郁是另外单独存在的一件事情，会对人们造成一定的影响。但是反过来，人们也可以对问题产生一定的影响。也就是说，人是可以对问题有掌控力的，人是可以来影响问题的。但是，如果用一种内化的思维和观念来看待一个人，这个人就变成一个抑郁症患者，那么他就是抑郁，这个人就觉得自己有病，周围的人也觉得他有问题，就会弱化这个人掌控自己抑郁的能力。

《我的那条叫做“抑郁症”的黑狗》是一个绘本，在这个绘本里，遭受到抑郁情绪严重影响的人，把抑郁外化成一条黑狗[10]。这条黑狗好像时时刻刻都陪伴在“被诊断为抑郁症的人”的身边，而人是可以用各种方法来应对和驾驭这条黑狗的，从而人就对黑狗有了掌控感，对自己有了力量感。

2.2 解构

有了之前的建构，才有了后期的解构。建构主义是说，关于某一个事件、关于某一个问题，每个人如果来自不同的成长背景，看待事情和问题的角度就会不一样。正因为每个人看待问题的角度是建构出来的，所以人们对待问题的态度和角度，可以有一个解构的方式。也就是去回溯一下，这个看待事情的观点是怎么来的？

例如，每个人从小都生活在一个家庭环境里边，也有外在的社会大环境，父母会有意无意灌输一些信息，如“一个男孩子应该怎么做”“整个的社会文化大环境对于男性和女性的要求和期待是什么”。在不同的历史时期、不同的社会文化的大环境下，每一个人在选择自己的伴侣等方面，也受到了外在的环境影响。人们看待事情的角度，除了受到外在的社会大环境的影响，也受到家庭环境的影响，以及受到人们自我监控的影响。

很多人会出现心理行为问题，从叙事的角度来看，是因为他们看待某个事情，只是从自己的角度去看。用句俗话来讲，就是钻进了牛角尖——现实生活当中，有一些人非常固执，别人跟他讲“你做这件事情不好”，但在他的生命经验里就觉得“只有这样做才是对的”。

例如，一位眼科疾病老年患者。他跟医生要某一种药，医生帮他检查后告诉他说“如果想让你的角膜长好,你就不能再继续用这个药，你要用别的药才能让角膜长起来”。但他不同意，坚持一定要开这个药。医生没有办法，只好说“我开给你，但是我已经告诉你了，如果用这个药对你的角膜是没有帮助的，只是可以暂时缓解一下症状”。但这个患者非常坚持，一定要开这个药。

笔者认为，在他“一定要用这个药”的背后，有他的原因——也许他觉得用了这个药以后，他的眼睛会比较舒服；也许他会觉得，看得比较清楚。但是，医生的建议是从科学的角度告诉他，这个激素类的药虽然可以暂时缓解症状，却没有办法让角膜长好。而这个病最根本的原因，是角膜没有长好。但患者坚持自己的经验是对的，所以就一定要开这个药。这就好像民间说的钻牛角尖，即他做任何的选择、看待任何事情，只是在他自己的角度而看不到其他多元的思想。

前文所述看待事情和看待问题的三个层面：第一层面是社会文化环境层面，第二个层面是家庭的角度，第三个层面是自我监控。

人们很多的知识、信念、对待事情和问题的认知都是被建构出来的。人们可能从某个角度来看待一些事情，但有的时候不一定能看到事情的全貌。

当面临身体上的疾病、面临绝症时人们就会开始反思、觉察：到底什么才是最重要的？到底这个家族带给我的压力是怎么来的？它发展的脉络是什么？它受到社会环境、家庭环境等方面的影响有哪些？消极的影响是什么样？积极的影响是什么？当可以从多元的视角看待这个事情的来龙去脉时，就是一种解构的思维，当人们可以通过解构，从源头去重新看待困扰自己的问题时，人生就不再是“华山一条路”，而是可以有多元的选择，“条条大路通罗马”，从而减少痛苦和抑郁。

2.3 重写生命故事

当一个人带着很多问题，作为来访者来到咨询师面前的时候，他是用他建构出来的、看待问题的认知描述他的生命故事。已经过去、已经发生的事情不可能、也没有办法改变，但是人们可以改变自己对过去发生的事情的认知。虽然过去发生的一些事情，也许是一些不太愉快的经历，但是在叙事里，人们可以重新回到那样的时刻，然后重新去回顾那些不开心事情的源头。如果还有一些没有被满足的期待，那么人们可以重新去实现那个部分[11-12]。

每个人身上其实都有自己内在的资源，当人们面临人生的困境时，眼睛看到更多的，是自己做的不够好的部分，而没有看到生命当中一点一滴的、小小的、美好的闪光点。如一位被贴上了“抑郁”的病理性标签的来访者，是不是他身上就一无是处呢？如果用叙事治疗的观点来看，一个被诊断为抑郁的来访者，其实抑郁并不是这个人人生的全部。曾经有一个20岁的年轻人，在上高一的时候，被诊断为非常严重的抑郁症，他就休学在家。因为他处于一种很严重的抑郁情绪的困扰之下，同时，他对生命的体验就有了更丰富的感受和一些哲学性的思考。后来，当他的抑郁情绪慢慢好转的时候，他就把遭受抑郁情绪严重困扰的那段时间的很多心得都写下来，最后这些心得还结集出版了一本书。

每个人都渴望能够被别人聆听、被别人尊重、被别人请教的经验。在这样的经验里，人们更能体会到自己的个人价值。进而对我们是怎样一个人，即自我身份的认同感就会越来越强烈。

所以，在临床上遇到儿童、青少年还有年轻人，如果说他有一些抑郁情绪的困扰，笔者是不会给他们随便贴标签的。因为年轻人本身有很多成长的空间，而且也有很多内在的资源可以挖掘。并且，笔者临床上见到很多来访者，无论诊断上是否已经达到了抑郁症的标准，除了抑郁情绪之外，他们的生命也是很丰富的，也有很多其他的资源可以挖掘。

笔者有一个案例。一位妈妈对自己的孩子特别担心，觉得孩子学习不好，近期成绩下降得很厉害。笔者问她：“你觉得在你孩子的身上，有哪些做得比较好的部分？或者说在他身上有什么你觉得很宝贵、做得好的部分？”这个妈妈就说：“哦，我觉得这个孩子的动手能力比较强，他能够做很漂亮的手工，能做很漂亮的一些东西。”

在叙事治疗里边，有一个很重要的概念叫作双重聆听。所谓的双重聆听，就是当咨询师在聆听来访者的故事时，要从两个层面去听：假设来访者在讲述其童年时候很不幸的经历，如遭遇家暴，父母重男轻女，对自己很不公平，小时候受了很多的虐待。在听这样的故事时，一方面咨询师听到的是他曾经受到伤害，但是另一方面，咨询师更需要听到他在遭遇这些痛苦的时候，他有哪些难得的地方？有哪些不容易的地方？这方面也是非常重要的。也就是说，每个人的成长都不会是一帆风顺的。人们都可能会遇到各种各样不开心，也许也曾经受到过一些伤害，但是每个人在遭遇到伤害的时候，都不会是被动地去接受虐待。

其实，每一个人在遇到一些挫折和苦难的时候，也在用某种方法保护自己。所以我们一方面听到来访者很悲惨的故事，另一方面，我们也需要听到来访者在他生命当中不容易的部分，很难得的地方。

当咨询师去询问来访者时说：“小的时候你曾经遭遇过这样的事情，你觉得经历那些事情到现在，自己身上有哪些不容易的地方？自己身上有哪些难得的地方？”这种询问的方式，也是在发现来访者生命当中独特的结果，或者是生命中小小的美好的一种提问方法。

当来访者意识到，自己生命当中曾经遇到过一些挫折，但是自己身上的这种力量、这些不容易的地方，一直陪伴着自己的时候，也会增进一个人对自我身份的认同。这种自我价值的认同感和自我身份的认同感，能够让一个人充满力量，从而带着这些力量回到现实生活，应对现在的问题和困难。