侯 蕾

在医学伦理学的四项基本原则中，尊重自主原则是内涵与层次最为丰富，最具实践意义，也是争议性最大的原则。自主权与生命权、追求幸福权被视为现代人权思想中三个不可让渡或曰不可分割的(unalienable)基本权利。在很大程度上，患者的医疗实践活动是建立在同医生人格、身份平等基础上的民事行为，患者的自主是法律与道德观所构建的，一种具有十足理性主义和个人主义色彩的确定性。但不能否认，自主性存续的情境不是真空，不可摆脱权利主体社会、身份与心理特质对其实现程度的作用。患者的自主自愿非但不是完全的，甚至也不是充分的，是一种在充满多重不确定性条件下对自身选择的有限主宰。本文通过社会学视角分析上述确定性与不确定性的成因具有理论与现实意义。

1 概念厘定

尊重自主原则的概念在理解上非常多元和宽泛。从内容上看，既可以包括法律规定的对患者所有人格权利的尊重，也可以仅特指患者的自主选择权益，如自主择医权、疾病认知权、知情同意权等方面的确认。从实现条件上看，自主的广义要求在理论界认知较为一致，其有几个组成部分不可缺失，概括即为：从事医疗和人体试验的专业人员必须告知信息，寻求和确保受试者理解和自愿，促成受试者的充分决定[1]。单从患者方面讲，充分的自主原则对理解力、决断力、表达力及至代理人资质等均做了较高设想，进而使其在解决现实问题中难以具备切实的可操作性。例如，如何测定患者理解了重大医疗方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，一直是践行知情同意理念的困境。另一方面，本文认为自主原则的兑现还存在一个最低限度或狭义之说，即为患者的自治或曰自愿，指患者不受他人行为与思想的干涉、控制和强迫，自己做出决定的行为。自由意志下的决策可以看作为尊重自主原则的首要条件。如果具备民事行为能力的个体缺乏独立性和支配力，那么在其逻辑下位的理解力和表达力就成了无本之木。因而，本文视野中的尊重自主原则意指尊重患者的意愿，而非自主实现的全过程。

需要进一步澄清的是，患者的自治或自愿不是无条件的，而是相对的。医生的“家长主义”行事通常在预计对患者的利益远远大于对患者造成的风险之下变成现实。总体来看，紧急专断治疗、疾病造成的潜在公益威胁以及代理人错误越权等情形都会为医生干涉患者(或代理人)自主提供理由。对患者自主决策权的限制还包括关涉人类生存安全与伦理安全之严格审核，尤其是在“高、精、尖”的生命科技应用于临床的情形中[2]。这是目前医院伦理委员会的重要功能之一。如在基因编辑、试管婴儿、脑死亡等问题所涉权利主体自由意志的考量上，还要兼顾社会学因素施加的成本压力。有学者认为，若患者的消极自主决策建立在激情和冲动基础上，也必须加以干预、纠正。如限制自杀患者的过激行为；或因为经济上的原因拒绝治疗或因情感一时冲动拒绝治疗，医方可以通过适当程序获得相类似的紧急专断治疗授权[3]。本文所讨论的自主权实现也是以不违背上述一系列特殊情形为前提的。自主原则与有利原则、生命价值原则在优先序列的比较上并不占优势。

2 自主决策的确定性

从人文主义角度考虑，医学无非是医学团体和社会两群人之间的多方面关系。两方的互动必然建立在权责地位对等的基础上。的确，若以时间线索来看，医学作为观测人类文明的一个参照，其进步的标志就是患者被赋予更多自主性。至今影响力最大的医患互动理论由20世纪50年代托马斯·萨兹(Thomas Szasz)和马克·霍兰德(Marc Hollender)提出。其总体思路即随着社会公众整体文化素养改进，对医学知识理解力提升，加之人类疾病谱系的转变包含了越来越多的环境、社会和心理因素，患者将从以往被动角色转变为活跃的、消息灵通的“顾客”，双方地位近似的“共同参与”模式是医患关系的未来。患者自主性被一再确定，社会学视野给我们提供了更充足的论据。

2.1 工具性关系

医患交往特指围绕着维护人的健康和生命形成、展开的人际互动关系。患者由于诊断、治疗或康复的需求被迫和陌生医生建立初次连接，这种行为发生本身是希冀获得特定目标，其工具主义色彩极为明确。有学者认为，中国社会中这种情感成分微小的工具性关系必须以公平法则进行运转。当中国人认为自己和陌生人的社会交易发生不公平的现象时，他们很可能和对方发生冲突，尤其是这种冲突出自捍卫自己所属群体的利益时，更为明显[4]。这种公正的逻辑前提是理性的“对价”，必然包括彼此不受对方控制的自愿和自决。尽管患者很难获取同医生近似的临床经验和知识能力，但这并不意味着医生可以忽视提供相应决策辅助工具(decision-making tools)协助其自主性实现的途径。这就不难理解为什么有时医生解决了患者的身心问题，但还是会受到患者的抱怨和责难。因为患者觉得医生没有做到更好的信息披露，没有让他以他认为更小的代价获取此等健康收益。当然，如果这种工具性关系未来发展成包含较多情感性因素的熟人关系甚至是准情感性关系，“对价”原则地位将会降低。但在最初的接触已经不理想的情况下，未来无从谈起。

2.2 移情法则

现在对医学生医德情感教育很重要的项目是强化同情感或曰同理心建设，讲求站在患方立场思考和处理问题，体验他人情绪和想法，做到真切融入实际的医疗境遇当中帮患者做合乎现实条件的决策，而不是抽象地依据道德规则和伦理序列下价值判断。这种“见彼苦恼，若己有之”的利他思维本质上是源于移情，属于人类强烈的社会本能。进化论认为，漫长的演化历史使人类具备了将宝贵的个人情感迁移到一般性角色的可能，如一个母亲即便听到其他婴儿哭声也会骤升怜悯之情。移情的内容也包含报复、怨恨等负面情绪。迁移范围由亲属逐步扩大到熟人和有合作关系的个体层面，直至完全陌生者。情感指引人类出现互惠行为，互惠行为得到相应回报进而又激励着下一轮次的互惠发生。因而，情感成为了互惠性动物的工具箱，它们把我们那些能给别人带来正面影响的行为整合起来，据此建立了道德标准，这是一个自下而上的途径，从情绪到公平感[5]。据此，医生之所以认可患者的自主权利，是因为他会把此种利益迁移到自我和亲属的就医体验上；患者对自主性的争取同样是将对亲人的信任感迁移至医生，即希望自身的决定能够像在温暖的家庭中不被压迫、强制和操纵。尊重自主原则是人类社会道德进化的产物，有显著的客观实在性。

2.3 消费者主义

传统医患关系性质的解读，往往偏重其信托属性，而有意弱化经济含义的契约属性，这是理论家有意识地着眼于医生对患者负有义务的道德层面决定的。事物的另外一面是，随着社会整体环境跃迁，患者身份在发生变化。患者作为医患互动中脆弱形象的底色已经逐步褪去，医疗人格正在越发变得独立、理性和易变。其根本原因在于一个更加庞大的医疗市场正在显示出不可阻挡的进步活力，市场主体的消费主义权威极大地扭转了人际交往结构，以至于医生的技术理性面临着“去专业化”的趋势。据统计，2015年我国60岁及以上的老年人口为2.2亿，预计2020年、2030年分别为2.5亿、3.6亿，由此带来的养老市场规模估值达4万亿元左右，按养老需求年均10%增长，估计2030年有望突破25万亿元[6]。老龄化社会带来了医疗市场业态的革命性变化，预防保健、健康体检、健康咨询、护理服务、养老服务等需求缺口将构成公立医疗机构供给的半壁江山。医疗需求的变动使治疗性服务和急诊服务为主导的“卖方市场”向保健服务和养老服务为主导的“买方市场”过渡。随之而来的是，医疗由一种不得不接受的生存必需品发展为一种可以相互比价的、有较充足时空条件进行拣选的奢侈品。“顾客总是对的”[7]，这种新观念把“消费者”置于更平等的基础之上。他们希望知道付出金钱能得到什么，希望自主地选择而不受强制力，希望成为医疗过程的主导而不仅仅是主体。

3 自主决策的不确定性

需要我们重视的是，社会学思路一方面在诸如角色理论的宏观层面确认患者人格自主，另一方面却在更微观的社会心理层面诠释患者自主的有限性。尽管患者总是试图用工具理性思维同医生交往，医生对患者的移情能够保证其自主性得到足够珍视，而由以医疗市场扩张造成的患者向消费者身份转变也为他们带来了更多表达主张的权势，但如果我们把分析视野仅局限于医患互动特定的时态与境遇当中，患者能不能够真正执行或体现自主的本意十分值得怀疑。以下几种情况造就的不确定性会大幅稀释业已存在的确定性。

3.1 “自我”的误区

除非特别情况，患者的医疗实践是以个体为单位展开。患者在评价医生行为时较难做横向比较，而仅仅着重体察自身的感受，例如，医生对自己的态度，或者治疗的主观效果等。此时的患者仿佛身处一个以自己为中心向四周无限外延的评价网络当中，评价的参照不是是否侵犯了被严格约定的人格权利，而是既往发生过的真实经历。就医历史中结下的某些固有偏见和主观刻板印象往往成为今后考量医生品性优劣的关键指针。在中国人的传统思维定势当中，这是一种根深蒂固的自我主义，一切价值以“己”作为中心的主义[8]。患者总是倾向于在同过去的比较中积累他们对自主性的认知。一贯强势的行医风格可能造成患者思维的惯性：他们认为医生本就如此，患者的位置不过是配合诊疗与述说病情，至于提出异议和协商是不真实的。他们也会设法让新信息与现有的世界观、理念相兼容，而有意过滤掉相矛盾的地方，特别是当医生的过度干涉在短时间内有助于身体康复的时候，患者更倾向于对已经适应的交往模式深信不疑，而轻易否定掉对自主性的维护。这种能够为自己的行为或处境寻找能为自我和社会认可和解释的机制，在心理学上叫作“文饰作用”[9]。它的实质是通过对现实的歪曲反应形成心理防御。患者主观意愿不被尊重既是长期医患交往地位不对等的历史产物，也是患者自己的心理选择。

3.2 “被支配”倾向

患者自主性难以兑现还来源于医患间禀赋的结构性失衡。医生优势体现在医疗知识、数据信息、身心状态以及医疗方案决策方和医疗服务供应方双重身份的垄断地位上。我国曾经长期存在的“以药补医”医疗体制又使医生容易滋生“诱导需求”策略。据此，患者较之于一般消费者面临着更严重的信息不对称。社会心理学认为，这种结构上的不对等不但不会激发起弱势方权势的反弹或起码的呼声与诉求，反而可能加大抑制效果，使患者安于被支配地位。中国人历来具有所谓“社会取向”的国民性格，通常容易顺从社会期望与权威。医患关系的工具属性又使多数患者常用一种实用主义精神看待医学，这种实用文化作为国人常态情感模式典型表现为，不是极端的奴性忍耐与顺从，就是极端蛮横粗俗与报复[10]，难以理性思索如何以一种对等姿态分享医疗决策权。进化心理学通过大量试验证据甚至认为，人的推理活动会受到个体社会等级的强烈影响，如参与者对显示出较高社会地位信息的欺骗者记忆情况明显差于地位低者[11]。如下情形是常见的：一位患者常年适用于某种保守疗法，当他面临一位著名外科专家强力且武断的手术建议时，他发现自己非常被动，无法按照自己意愿行事。阶层的差距让一般患者难以形成对抗医生个人专断的自信。

3.3 个性偏见

在什么是“最佳方案原则”的理解上，医患之间可能存在分歧。因为患者考虑的维度通常更加复杂多元，包含了情感因素、价值观、社会角色、家庭得失以至对医生的怀疑等，这些都具有明显的社会属性，而医生只是单一向度。但这并不意味着患者的通盘算计总是合理的。患者的自主决策必须规避用自己专业领域的方法来思索医学问题的思维盲区，也就是说患者可能由于个性化偏见过度解读了医生意见，违背了自身的医学利益。不顾有利原则的自主性是没有实质意义的。这实际是上面“患者被医生支配”问题的反面。有些情况下，患者由于缺乏相关知识性认识而自作主张，这样的自主性已经被异化。如当医生出于安抚目的，乐观地告诉患者存活时间剩6个月时，相当多的患者相信自己比其他人有更好的生存机会，会立刻帮自己加分，将6个月变成9个月，而为了这个预期，医生不得不进行最后一搏，展开多是无意义甚或有害的治疗[12]。可见，患者的自主权必须建立在与医生职业权利相互依赖的基础上。患者的自主权如果与医生的技术理性完全脱钩，“将医生看成是需要提防的‘对手’, 那么患者自主权只是横亘在医患之间不可逾越的鸿沟”[13]，患者的健康收益将充满风险，医疗人格也将变得模糊，自愿与自决彻底沦为清谈。

4 结语

自从20世纪50年代西方人权运动兴起开始，患者赋权意识与运动逐渐席卷世界，由此引发谁应该在医疗决策中占据主导地位的争议也持续发酵。社会学视角的好处在于可以通过多层次和维度的分析让貌似静态的结论充满辩证意味。在宏观社会学视野之下，患者自主源于越来越具有独立属性的社会身份和普遍演化出的社会道德感；而视野微缩到医患互动特定人际结构时，患者自主较强地受到既往就医心态、屈从于强权或个性偏见的影响。因此，不能对当下患者自主性实现与否做过于笼统和粗糙的定论。一类适度的论调是，患者的社会阶层、家庭角色、性格与人格以及他所面对医生的相应特质共同决定了其自主性实现的程度，这必然是一种有限的自主。从医生角度看，缓释这种有限性重点在于通过言语、姿态及辅助决策工具等手段强化患者独立做判断能力的意识的建立，尤其不可忽视那些对医生决策有较强依赖性社会低层群体的权利诉求[14]。医生更要理解，所谓的患者自主不是冷冰冰的抽象权利与契约形式。医疗带给患者的除了治愈，还有安抚、同情和关爱，这是患者作为生物体为了寻求理解、解除压力而产生的与生俱来的欲望[15]。毕竟，道德与不道德的分界不是绝对自主或相对自主，而是同理心或漠不关心。