邬 喻 顾 珺 钱苏波 陈 莹 曹奇峰 徐 丁 丁 煜 沈海波②

住院医师规范化培训是医学专业毕业生毕业后医学教育的主要形式，是我国医学教育领域的一场根本性的改革[1]。规范化培训不同于大学的医学教育，要将之前的医学知识综合运用于临床实践，对住院医生和教师的能力都提出了较高的要求。在临床带教中，既往常过多依赖高年资医生专业经验等非客观的证据进行诊疗方案的讨论与制定，这不能保证培训内容的准确、客观、规范，达不到同质化的要求。探索新型的教学方法和手段，持续地改进培训质量，是临床教学工作所要面对的问题。国内有学者将循证医学的方法贯穿于临床教学和日常诊疗工作，取得了良好的效果[2-3]。

循证医学不同于传统医学，强调科学研究证据在医疗决策中的作用。在信息化时代，许多基于循证理念的二级数据库应运而生[4]。笔者团队尝试在教学实践中引入UpToDate数据库，帮助住院医生梳理疾病诊疗的核心知识点，训练临床思维，更新对疾病的认知，构建规范和准确的知识结构体系，希望进一步提升临床指导和教学培训的质量。

1 UpToDate数据库介绍

UpToDate数据库于1992年在美国建立，目前隶属于Wolters Kluwer出版集团。其内容覆盖临床20多个专科，上万个临床专题，其中半数以上为临床诊疗。所有专题均基于循证医学原则，将现有医学证据和临床经验相结合，帮助临床医师们快速获得最新最佳的临床诊疗方案，并提供分级推荐意见[5]。数据库还拥有丰富的图表、诊断流程图、视频资源和患者教育信息。中文版甚至将国内药物数据库整合至专题中，帮助临床医生更好地了解国内临床用药信息。目前UpToDate数据库可以提供个人和机构账户，通过多种方式随时在网站或移动设备上浏览、下载、打印全部内容。

2 UpToDate数据库在临床思维训练中的应用步骤

现结合实际临床案例，介绍UpToDate数据库如何在泌尿外科规范化培训的临床教学中发挥作用。

2.1 病例介绍

老年女性患者，因“无痛性肉眼血尿1周”入院。既往胆囊切除史、贫血史，无药物使用史。近1周，无特殊原因下出现终末血尿，少许血块，无尿路刺激征，无发热寒战，无恶心呕吐。患者近1个月体重减轻5kg。入院时生命体征稳定，贫血貌，脐下3指可触及包块，质地硬，可活动，无压痛。门诊辅助检查(异常值)提示血红蛋白74g/L，血肌酐151μmol/L，肾小球滤过率28.76ml/min/m2，尿酸572μmol/L；泌尿系超声见膀胱占位，双肾积水。

2.2 初步诊断和初步检索

住院医师看患者后结合临床资料，作出初步诊断：“血尿，膀胱占位性病变，双肾积水，慢性肾功能不全(氮质血症期)，贫血，高尿酸血症。”

在带教教师的指导下，住院医生通过医院网络连接进入UpToDate微信公众号，点击“检索入口”，在搜索栏输入“血尿”，系统按关联程度由高到低展现检索结果，并分为“成人、儿童、患者、图表”，第一条记录为“成人血尿的病因和评估”，点击进入该专题。

2.3 解决具体的几个临床问题

2.3.1 该患者出血程度是否需要输血等紧急处理

患者主诉有肉眼血尿，但尿液颜色的改变并不一定反映了失血程度。专题中的“初始评估”提到：“一般来说，血尿本身并不立即造成危险，除非是非肾小球性快速大量出血，以致产生会阻塞输尿管的血凝块或阻塞膀胱出口引起尿潴留的血凝块，或者会造成贫血的失血。”患者虽然有中度贫血，但考虑到既往史，以及慢性肾功能不全造成的肾性贫血可能，结合生命体征稳定，故暂不考虑当前的贫血为血尿造成的急性失血性贫血，不需要紧急治疗，但仍需注意血尿的变化。

2.3.2 目前诊断是否明确，进一步的检查方法

患者为老年女性，超声初步评估显示膀胱占位，故存在比较大的恶性肿瘤风险。专题在“初始评估”中提到：“对于无感染或者无提示感染表现的患者，随后的评估根据血尿是肉眼还是镜下而定：若为肉眼血尿且尿液中可见血凝块(可能会导致尿路梗阻)，则应进行腹部和盆腔CT不联合/联合使用对比剂进行尿路造影，此外应进行膀胱镜评估。”但是该患者肾功能明显受损，“对于存在肾功能明显下降(肾小球滤过率<30ml/min/m2)的患者，改为推荐不使用对比剂的腹部和盆腔CT。如果检查后发现不存在肾结石，可实施不使用对比剂的磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU)”。在膀胱镜检查方面，专题指出“由于膀胱镜检查可使膀胱直接显像并能发现出血的恶性肿瘤来源或其他来源，故所有存在肉眼血尿但没有肾小球疾病或感染证据的患者应当进行该项检查。对于尿中出现血凝块的肉眼血尿患者，即使存在肾小球病变的证据，也应当进行膀胱镜检查”。和患者沟通后，除常规临床生化等检查外，考虑腹部、盆腔CT平扫，MRU和膀胱镜检。

2.3.3 检查结果提示多种可能诊断，进一步评估

患者CT平扫提示：“肝内占位，少量腹水，双肾盂及输尿管、膀胱少许积血可能；子宫增大明显，宫颈明显增厚，子宫旁软组织影。”进一步MRU提示：“膀胱、子宫、双侧附件、阴道病灶，考虑恶性病变；盆腔内多发转移淋巴结，腰椎、骨盆、双侧股骨多发骨转移。”膀胱镜下发现“膀胱内陈旧性血块，冲净后双侧输尿管口未能窥见，膀胱三角区、两侧壁局部黏膜水肿增厚，未见明显新生物。随机取活检送病理。”结合影像检查，行妇科检查发现阴道前壁及宫颈偏硬。

带教教师根据现有资料提出问题：老年女性患者，入院初步评估为血尿及膀胱占位性病变；膀胱镜下未能发现明显肿瘤，但影像学提示膀胱及女性生殖系统恶性病变并伴有多发转移，同时肝脏占位病变。目前考虑恶性肿瘤晚期，原发来源尚不明确。虽然膀胱内已取活检，但等待病理结果需要时间，接下来该如何进一步评估？培训住院医生分组针对膀胱癌、宫颈癌、肝癌进一步检索，再汇总讨论。

在“原发性肝细胞癌的临床特征和诊断转移扩散的方式”专题中提示“肝细胞癌中最常用的标志物是血清甲胎蛋白浓度。仅5%～15%的病例在诊断时存在肝外转移。肝外转移在进展期原发性肿瘤(肿瘤>5cm，存在大血管侵犯)患者中更为常见。肝外转移最常见的部位依次为肺、腹腔内淋巴结、骨和肾上腺”。

在“浸润性宫颈癌：流行病学、危险因素、临床表现和诊断”专题中提示“宫颈癌可通过直接蔓延、淋巴或血行播散发生转移。直接蔓延可能累及宫体、阴道、宫旁组织、腹膜腔、膀胱或直肠。血行播散最常见的部位为肺、肝和骨。宫颈癌的诊断是根据宫颈活检的组织学评估做出的”。在“浸润性宫颈癌的分期与淋巴结评估”专题中提示“最常用的标志物是血清鳞癌相关抗原，组织多肽抗原、癌胚抗原、癌抗原125”。

在“膀胱癌的临床表现、诊断和分期体格检查”专题中提示“对于细胞学检查或膀胱镜检查中存在非典型表现的患者，检测标记物(如Urovysion FISH分析)可能有助于其治疗”。尿液细胞学“通常用作膀胱镜检的辅助手段以检测原位癌和上尿路恶性肿瘤”。另外，“附近部位的肿瘤可以直接浸润膀胱(继发受累)；也可发生其他肿瘤远处转移至膀胱。继发性肿瘤约占恶性膀胱肿瘤的15%。结肠或直肠、前列腺和宫颈的癌症扩散至膀胱最常见，且好发于膀胱颈和膀胱三角区”。

综上，与患者再次沟通后，予以肺部CT，血肿瘤标志物、尿Urovysion FISH分析，尿液液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)以及宫颈活检。在等待病理的过程中，辅检回报：除血神经烯醇化酶稍升高外，余均为阴性。至此，临床诊断又陷入困境。虽然可以等待病理的结果，但为规范化培训住院医生的临床思维，大家继续向前推论。

2.3.4 根据现有资料，查找信息，推断诊断，病理验证

患者已有的临床信息不符合典型的原发性尿路上皮癌表现，那么是否可能为膀胱非尿路上皮癌？在带教教师的指导下，住院医生继续分组检索并讨论。

在“膀胱非尿路上皮癌”专题中，“转移性疾病”小节提示“最常转移至膀胱的癌症为黑素瘤和淋巴瘤”。住院医生们再次回顾患者的临床特点：老年女性，有贫血史，近期有肉眼血尿，消瘦；体检可及腹部包块；实验室检查提示贫血、肾功能不全、高尿酸、高乳酸脱氢酶和高血神经烯醇化酶；影像提示膀胱占位、肝脏占位、女性生殖系统占位，伴有多发转移。在“非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)的临床表现与诊断”中发现该名患者大多数的表现与其符合。专题中“患者病史”提及“多达40%的NHL患者有发热、体重减轻或盗汗的全身性主诉(即B症状)，更常见于具有侵袭性及高度侵袭性组织学特征的NHL患者(47%)，特别是肝脏和结外受累的患者”。“临床表现”提及“侵袭性淋巴瘤通常急性或亚急性出现，表现为快速增大的肿块、全身性B症状和/或血清乳酸脱氢酶和尿酸升高”。“约50%的患者会发生结外病变，原发性结外疾病最常见的部位是胃肠道，其次是皮肤。侵袭性NHL在就诊时已累及的其他结外部位包括睾丸、骨和肾脏。罕见的受累部位包括前列腺、膀胱、卵巢、眼眶、心脏、乳房、唾液腺、甲状腺和肾上腺。淋巴外病变所致症状通常见于侵袭性NHL”。“原发部位不明的低分化肿瘤中有35%～65%可能是NHL病例”。虽然该名患者并无淋巴结肿大、发热、盗汗等情况，仍推测该名老年女性患者极有可能罹患“侵袭性NHL”。

一周后病理证实“淋巴造血系统恶性肿瘤，结合酶标志物提示为侵袭性B细胞淋巴瘤”。住院医生联系血液内科予以进一步处理，并按照专题中的“患者教育”再次与患者进行了充分地沟通。

3 UpToDate数据库的临床思维教学培养功能

近20年来，信息技术革命带来的变化影响了社会的方方面面，同样对医学教育也产生了深刻的影响。UpToDate目前在全世界许多国家和地区都得到广泛的应用，不仅可以帮助临床医生优化临床诊疗方案、缩短住院时间、降低死亡率[6]，而且因为其及时更新的临床证据，避免过多依赖个人主观看法进行临床决策的讨论与制定，可以协助上级医生更准确、客观地指导培训住院医生，保证教学内容的高质量[7]。

在日常临床诊疗活动中，带教教师可以根据不同培训目的，挑选涉及临床病因、诊断、治疗和预后等问题的实际案例，如常见病例、疑难病例、危重病例等。住院医生结合病例的临床特征，根据自己掌握的医学知识构建一个可以回答的临床问题，然后快速查询UpToDate，根据检索结果提出自己的意见，再由上级医师进行补充、修正。对于有疑问的部分再检索、再讨论，最后根据患者具体情况制定个体化的诊疗方案[2-3,8]。这样，教学培训的重心向以住院医生“学”为主转移，引导住院医生学会临床思考，拥有自主学习的能力，“授人以鱼不如授人以渔”。通过反复的实践教学，规范化培训住院医生可以初步建立临床思维[9]，并将零散的知识点构建为相互联系的网络，为培养独立解决问题的能力奠定基础。

另外，UpToDate还包含相当数量的图表、视频，可以通过专题内的链接轻松跳转到所需的资源，帮助医生用形象生动的内容将知识点和形成的临床思维再联系，用多样化的形式不断固化思维模式。专题中特有的“患者教育”，还可以让住院医生学习从哪些方面与患者进行有效的沟通，改善医患关系，增加患者的依从性，适应现代社会及医学教育的变化。

4 结语

住院医师规范化培训的作用不仅仅是重新学习疾病诊疗的核心知识点，更在于通过对疾病的认知，有意识地培养临床思维能力，并在此基础上强化训练临床决策能力、独立解决问题的能力以及医患沟通能力[10]。在临床教学改革日益深入的情况下，带教教师将更侧重于启发、引导，充分利用有效的数据库资源，既可以保证教学内容的准确与规范，促进师生教学互长，又能同质化培养有岗位胜任能力的临床医生，值得进一步推广。