项琼，莫郑波，宋恩峰

(武汉大学人民医院中医科，武汉 430060)

新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP), WHO命名为COVID-19(Corona Virus Disease 2019),自2019年12月开始在武汉地区乃至全国爆发。由于该病病原体为新型冠状病毒，感染人类尚属首次，目前既没有现成的教科书与参考资料，也没有现成有效的药物与疫苗，在理论资料与临床经验都较缺乏的情况下，NCP的治疗与防控存在困难。然而，据《中国疫病史鉴》记载，自西汉以来的两千多年里，中国先后发生过三百多次疫病流行，中医药发挥了有效预防和治疗作用，在有限的地域和时间内控制住了疫情的蔓延。

为进一步认识NCP，笔者通过分析该病理论证据，收集笔者所在医院确诊NCP病例的临床资料，提出“湿毒疫”概念，将中医理论与临床紧密结合，归纳总结本次疫情中常见的中医辨证分型，在预防与治疗等方面对NCP控制具有深刻意义。

1 病名病因溯源

1.1病名概念 国家卫生健康委员会已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。又决定将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，英文名称为novel coronavirus pneumonia，简称NCP[1]。

《新型冠状病毒感染的肺炎(2019-nCoV)诊疗快速建议指南(标准版)》[2]中纳入了中医中药的治疗指导原则与临床辨证论治方案。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第4版[3]和试行第5版[4]，均制定了中医药治疗的具体指导方案，同时确认为NCP从中医药理论角度属于“疫病”范畴，源于感受了疫疠之气。

中医学“疫疠之气” 即“疫气”，是指一类具有强烈传染性的外邪[5]。《说文》：“疫，民皆病也。”《字林》曰：“疫，病流行也。”“疫”作为疾病名称，主要是突出这类疾病的传染性和流行性特点。历代中医文献记载的传染疾病名颇多，相关的病名有瘟疫、温疫、温病，三者概念与关系也非常容易混淆。

“瘟疫”中医药大辞典记载：“瘟”同“疫”，是指强烈传染性和流行性为特性的疾病。故“疫”为一切疫病的总称，疫病在性质上范围较为广泛，有区分寒、热、湿、燥不同，包括寒疫、温疫、湿疫、燥疫等。不难看出，瘟疫和温疫虽属于同音，但实属于隶属关系。

温疫[5]是指有温热性质的一类具有强烈传染性和流行性的感染性疾病。它与温病在概念上既密切相关又有区别。古代医家为了突出其传染和流行的特性，区别于一般温病，特谓之温疫。可见温疫是温病学中具有特定含义的疾病名称，故温疫应属于温病范畴。

温病[5]则是指所有具有温热性质外感疾病的总称。故温病的范畴既包括了具有强烈传染性和流行性的一类温病，如温疫；也包括了传染性、流行性较小及少数不具传染性的温病。

清代医家王孟英著《湿热经纬·湿热病篇》中引喻嘉言的话说：“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠。”明确指出温疫和温病概念之间区别，就是在于有无强烈的传染性和流行性。最早在春秋时期医学巨著《黄帝内经》的《素问·刺法论》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”条文指出这类疾病是疫病，疫病就是相互传染，无论年龄大小都表现是同样一个病症。所以，笔者确定认为NCP的中医病名就是疫病。

1.2病因探讨 NCP是一种新型烈性传染病，中医学对传染病最早在春秋时期医学巨著《黄帝内经》的章节《素问·刺法论》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”古代医家已经认识到传染病特性。《黄帝内经》“避其毒气，天牝从来。”条文中“天牝”则是指鼻子，明确提出这种疫病是从上呼吸道感染的传染病而非一般的外感病邪的疾病。

明清时期是瘟疫病学的鼎盛时期，出现了很多著名的医学家，他们丰富并完善了瘟疫学理论，对后世认识瘟疫病有较大的指导意义。明代医家吴又可著《温疫论》是第一部传染病学专著，他最早创立了“戾气”病因说理论，该学术思想对温疫病学有较高的学术贡献，广泛影响了后世医家。《温疫论》记载“疫者，感天行之疠气也”，明确指出疫是自然界疫疠之气。“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”可见我国医家对传染病的精髓已经有较深刻的认识。《温疫论·原序》：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”《温疫论·原病》：“疫者，感天地之病气，在岁运有多寡；在方隅有厚薄；在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入。”《温疫论·杂气论》：“大约病遍于一方，延门阖户，众人相同，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。”清代医家戴天章指出：“谓瘟疫之异於伤寒，尤慎辨於见证之始。辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉，益加详焉。”“伏火是伏气温病的共同病因”，明确医家指出“凡伏气温热皆是伏火”的观点。清代的吴鞠通在《温病条辨》中说“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，一个是疫疠之气，二个是秽浊之气。疫病的感染途径历代医家观点是一致的，吴有性医家指出“从口鼻而入”；李炳医家指出“疫为阴浊”“入人口鼻”。

我国2003年那场重大温疫“非典”，中医医家一致认为SARS的病因乃是戾气，基本上继承了温病家吴又可的病因学理论来指导抗击疫情[6]。有对比文献[7]研究明清时期对温疫类疾病的基本病因、感邪途径等认识对后世的影响很大，即便是现如今有疾病谱的改变等因素，其医家们基本认识仍然还是以“戾气”和“六淫”为主。

综上所述，笔者认为这次爆发的NCP病因就是疫疠之气，为疠气感染所致暴发疫病。

2 发病机制

NCP重灾区武汉处于我国中部地区，长江中下游，雨水偏多，光照不足。由于2019年冬天是暖冬，气温较往年偏高，当寒不寒，导致冬不藏精，继而出现温疫疾病。而这种温疫由于雨水过多，便成为了湿疫。医家叶天士言：“冬伤于寒，春必病温，冬不藏精，春必病温。”

人体感受非时之气夹时行疫毒而发，戾气多从呼吸道而入，邪之所犯，始于卫气，侵犯于肺，波及于中焦脾胃，重则由营及血，上扰神明，变证则逆传心包。但人体感染戾气后发病与否，病情轻与重与人体正气密切相关。若正气虚衰，触之即病。仝小林认为，NCP多为“戾气”和“伏气”相结合，共同侵犯人体而为发病。

笔者通过观察NCP病例，提出“湿毒疫”概念，提倡以宣肺利湿、芳香化浊法来治疗。本次新型冠状病毒是不同于一般流行性感冒病毒的风寒时邪，武汉地区由于阴雨绵绵，气候潮湿而夹杂寒湿邪。该病毒潜伏期较长，病程较长，恢复较慢，这些特性都是湿邪致病的特点。由于人体三阳经在表，感染病毒发病后，首犯肺卫。但单纯以卫表症状出现的很少，也就是说卫表症状出现的时间很短暂，甚至不表现出来表证时期，直接传变脾胃，出现一系列的消化道不适症状，如腹胀痞满、恶心呕吐、纳呆便溏等。该病传播迅速，侵入人体后极速入里热化，易伤阴液，表现为邪气亢盛，气血运行失常，发生脏器功能急剧下降，病情恶化进展，以致临床重症肺炎常见的难以纠正的水电解质代谢失衡、酸碱平衡紊乱、呼吸困难、意识障碍等。此为毒邪致病。湿毒二者相互胶着，损伤机体，败坏脏腑，若正邪相争，正气进一步虚衰，则出现病程迁延，难治难愈，甚至危及生命。

3 临床症候特点

患者以乏力倦怠、咽喉疼痛、干咳少痰、低热或高热、腹痛腹泻为主要表现。而出现鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见。一部分患者起病症状轻微，可无发热等不适症状，偶尔感觉乏力困倦等不适。有部分患者以消化道症状为首诊，如食欲减退、纳呆痞满或有便溏腹泻症状，以年轻患者多见。还有部分患者以关节肌肉疼痛不适、活动不利为首诊，以老年患者多见。多数患者在一周后出现心胸憋闷、呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。易感患病人群没有明显特异性。

4 临床分期与证型治疗

临床治疗期分为3期：轻症期、重症期、恢复期。

4.1轻症期

4.1.1寒湿束表，热郁津伤 主症：发病初期，低热或高热，乏力，干咳，胃脘痞满，或恶寒，或头痛，或呕恶，或口干咽干咽痛。乏力，胸闷，或呕恶，便溏。舌脉：舌质淡红，苔薄白腻，脉浮紧或浮缓或脉濡。治法：解表化湿，宣肺透热。方剂：藿香正气散合甘露消毒丹加减。方药：藿香10 g、苏叶10 g、桔梗10 g、薄荷6 g、连翘20 g 、芦根10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、厚朴10 g、滑石15 g、黄芩15 g、知母10 g、生甘草5 g、苍术15 g、羌活10 g、槟榔10 g、草果5 g、生姜 5 g。随证加减：若便溏加炒扁豆10 g、炒薏苡仁10 g、砂仁6 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.2风寒袭表，气虚湿滞 主症：恶寒壮热、无汗，头项紧强、肢体酸痛；咳嗽有痰、鼻塞头痛、胸膈痞闷；身困乏力，纳呆便溏。舌脉：舌苔白腻，脉浮按无力。治法：散寒祛湿，益气解表。方剂：人参败毒散加减。方药：人参10 g、柴胡20 g、羌活10 g 、独活10 g、前胡10 g、川芎10 g、苍术10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、桔梗10 g、生姜10 g、甘草5 g。随证加减：头项强痛者加葛根20 g、白芷10 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.3热毒袭肺 主症：高热头痛，热势较高，口干咽痛，咳嗽咳痰，面红目赤，口渴喜饮，小便短赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：辛凉透表，清热解毒。方剂：银翘散合麻杏甘石汤加减。方药：金银花30 g、连翘20 g、桔梗10 g、薄荷15 g、牛蒡子10 g、竹叶10 g、芦根30 g、麻黄6 g、生石膏30 g、杏仁10 g、柴胡20 g、生甘草5 g。随证加减：若便秘加生大黄10 g、芒硝5 g。持续高热加知母30 g、赤芍20 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。

4.1.4外寒内热 主症：高热烦躁，恶寒怕风，身痛无汗，咽痛口干，咯黄粘痰或咳痰不利，大便秘结。舌脉：舌质红，苔白而少津，脉滑数。治法：发汗解表，清肺化痰。方剂：大青龙汤合千金苇茎汤加减。方药：麻黄10 g、桂枝10 g、杏仁10 g、生石膏60 g、知母30 g、芦根 30 g、冬瓜仁30 g、生姜5 g、生薏苡仁15 g、大枣10 g、生甘草5 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次。随证加减：黄粘痰较多加鱼腥草30 g、浙贝母10 g、金荞麦30 g。大便秘结重加生大黄10 g、芒硝10 g、瓜蒌仁20 g。

4.2重症期

4.2.1疫毒壅肺 主症：高热不退或往来寒热，咳嗽加重，少痰或无痰，或有黄痰，心胸憋闷，喘促短气，动则气喘，腹胀便秘，头身痛楚，或伴心悸，烦躁不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻或黄燥，脉弦数或滑数。治法：清热宣肺，通腑泄热。方剂：麻杏甘石汤合宣白承气汤加减。方药：生石膏60 g、杏仁10 g、 生大黄10 g、全瓜蒌30 g、炙麻黄10 g、知母30 g、黄芩15 g、芦根30 g、葶苈子20 g、桃仁10 g、甘草10 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要时可日服2剂，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。随证加减：持续高热加羚羊角粉0.5 g、安宫牛黄丸1丸。腹胀便秘加枳实10 g、厚朴10 g、芒硝10 g。喘促重汗出乏力加西洋参10 g、麦冬20 g、五味子 10 g。

4.2.2内闭外脱 主症：神志昏蒙、表情淡漠，呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，口唇爪甲紫暗，胸腹灼热，烦躁，咯粉红色血痰，四肢厥冷，汗出肢冷，尿量减少。舌脉：舌红或紫暗，苔厚腻或燥，脉沉细数或浮大无根。治法：益气固脱，清热解毒。方剂：参附龙牡蛎汤加减。方药：生晒参15 g、制附片10 g、芦根30 g、麦冬30 g、金银花30 g、贯众10 g、水牛角30 g、地龙15 g、山萸肉15 g、五味子15 g、煅龙骨30 g 、煅牡蛎30 g、生甘草 5 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要时可日服2剂，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。常用中成药：可苏合香丸、至宝丹、安宫牛黄丸等。中药注射剂：清开灵注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液等。

4.3恢复期

4.3.1余热未退 主症：神疲怠倦，身热多汗，或有微渴，气短乏力，心胸烦热，气逆欲呕，咽痛咳嗽，口干喜饮。舌脉：舌红苔少，脉虚数。治法：清热生津，益气和胃。方剂：竹叶石膏汤加减。方药：竹叶10 g、生石膏30 g、姜半夏 10 g、麦冬15 g、百合10 g、太子参10 g、生甘草 10 g、生地黄10 g。随证加减：低热、口渴或干咳，舌红少苔，脉细数者，可加青蒿10 g、制鳖甲30 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，1日2次；必要时可日服2剂，每6 h口服1次，每次200 mL。常用中成药：生脉冲剂、参麦饮等。

4.3.2气阴两虚 主症：神疲倦怠，乏力气短，咳嗽痰少，痞满纳呆呕恶，大便无力。舌脉：舌暗或淡红或胖，苔薄白腻，脉沉细。治法：益气养阴。方剂：麦味补中益气汤加减。方药：太子参15 g、麦冬10 g、五味子10 g、炙黄芪30 g、炒白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、当归10 g、北沙参15 g、升麻6 g，柴胡10 g、炙甘草 5 g。加减：低热、口渴或干咳，舌红少苔，脉细数者，可加青蒿15 g、制鳖甲15 g、银柴胡10 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次；必要时可日服2剂，每6 h口服1次，每次200 mL。也可鼻饲或结肠滴注。常用中成药：生脉冲剂、参麦饮等。

5 中医药预防

《温疫论》明确指出特性：“疫病遍一方，延门阖户，众人相同”“此一日之间而有三变”“缓者朝发夕死，急者顷刻死亡”。《素问·刺法论》“正气存内，邪不可干”，温邪能否侵入人体发病，取决于人体正气的强弱及邪气的盛衰，即温邪只有在人体正气不足，防御功能减弱，或病邪的致病力超过了人体的防御能力的情况下，才有可能导致发病。《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”显然这里已经明确指出人体正气不足是导致外邪戾气侵犯机体发生疾病的一个决定性因素。

人体体质与正气密切相关，也是影响温病发生的重要因素。如素体脾虚湿盛体质，易于外感湿热之邪，发生湿温，即医家薛生白所谓“内外相引，故病湿热”；而春温的发生与阴精亏虚密切相关，如医家邵新甫所说：“冬伤于寒，春必病温者，重在冬不藏精也。”素体阴精亏虚，易于感受温热病邪而发病。所以扶益人体正气，来抵御病毒侵袭尤为重要。笔者根据数年的中医临床经验，推荐强身扶正方，以扶补正气、祛邪除秽。

方药：黄芪、枸杞子、党参、当归，熟地、女贞子、炒白术、茯苓各10 g。煎服法：水煎服，每剂水煎400 mL，每次口服200 mL，每日2次，服用2周。适应证：平时体质虚弱或年老体弱者，易感人群。

6 讨论

在中国五千多年不间断的历史中，中医药抗击瘟疫发挥了不可替代的重要作用。中国历史上从来没有出现过类似西班牙大流感、欧洲黑死病、全球鼠疫造成数千万人死亡的悲剧。NCP由于其病毒具有较强传染性和传播力，易感人群较为广泛，对人体呼吸系统等多系统损害性非常大，又容易造成大面积区域暴发，临床表现典型症状不太多。笔者应当快速截断，针对疫病，早，准，狠。早期即需干预。“正气存内，邪不可干”，强调提高免疫力和抗病能力；“避其毒气”则是强调如何防止病邪侵袭。中医更重视治“未病”，提倡未病先防、既病防变、防重于治。治疗原则是扶正祛邪。扶正和祛邪是相互联系的两个方面，扶正是为了祛邪，通过增强正气的方法，驱邪外出，从而恢复健康，即所谓“正盛邪自祛”；祛邪是为了扶正，消除致病因素的损害而达到保护正气，恢复健康的目的，即所谓：“邪去正自安”。若属虚实错杂证，则应扶正祛邪并用，要分清虚实的主次缓急，以决定扶正祛邪的主次、先后。应以“扶正不致留邪，祛邪不致伤正”为度。

笔者认为“湿毒疫”，病位在肺，波及脾胃，内陷心营，上扰神明。基本病机特点为“湿、热、毒、瘀、虚”。早期多有肺卫不固，继而顺传，或逆传，演变成重症肺炎，甚至呼吸衰竭。危重症患者必要时给予机械通气或者ECMO，对生存率尤为重要。

根据目前有限的病例资料显示，中医药在减轻发热、腹泻、咳嗽、咽喉疼痛症状，控制病情进展、减少并发症等方面具有较好作用。中医药可以全过程、全方位参与预防及治疗，与西医手段优势互补，提高疗效，抗击疫情。后期笔者还需大样本、多中心研究，取得更多的循证医学证据，进一步指导临床治疗。