周红，胡晓红，黄潇，程芳，曾芳，韩勇，史琛，吕永宁，张玉

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022；2.湖北省重大疾病精准用药临床医学研究中心，武汉 430022；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院医院感染管理科，武汉 430022)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”，COVID-19)患者。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。笔者所在的华中科技大学同济医学院附属协和医院是本次疫情的定点医疗机构，每天接诊大量新冠肺炎患者，医务工作者感染风险极高。而所在单位的治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)实验室并未因疫情而停止工作，每天检测大量血样标本，主要以器官移植患者为主。迄今，在武汉和周边地区有7例肾移植受者和1例肝移植受者确诊新冠肺炎，另有2例肾移植和1例肝移植受者为新冠肺炎高度疑似病例[1]。在这样的特殊时期，更应重视TDM人员职业暴露保护和实验室生物安全管理[2-3]。为保障疫情期间TDM工作顺利开展，进一步做好疫情期间TDM实验室感染防控工作，笔者所在单位基于新型冠状病毒特点和TDM日常工作的积累建立了感染防控策略，现报道如下，以期为一线TDM人员感染防控提供参考和帮助。

1 新型冠状病毒特点

1.1病原学特点 新型冠状病毒属于β属新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别[4-6]。目前研究显示，其与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性超过85%[7]。病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和三氯甲烷等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

1.2流行病学特点 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染患者，包括无症状感染者。流行病学调查显示，新冠肺炎潜伏期1～14 d，多为3～7 d。呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。人群普遍易感[4，8-9]。

2 TDM实验室生物安全原则

按照《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》，新型冠状病毒暂按照病原微生物危害程度分类中第二类病原微生物进行管理。根据该指南，未经培养的感染性材料在采用可靠的方法灭活前进行的病毒抗原检测、血清学检测、核酸提取、生化分析，以及临床样本的灭活等操作，应当在生物安全二级实验室进行，同时采用生物安全三级实验室的个人防护[10]。目前已证实部分患者，尤其是危重型患者，会有病毒血症。病毒血症时的血液标本具有传染性[11]。但尚无证据表明普通感染者、无症状感染者和疑似病例的血液标本具有传染性。由于笔者所在的武汉地区疫情严重，建议此类标本按有传染性处理；其他地区可针对当地疫情的发展和变化，根据血样来源建立分类管理模式。疫情期间TDM血样可能来源于上述任何一类人群，为保护TDM一线人员安全，建议TDM实验室按上述生物安全原则执行，制定应急预案和工作流程。

3 TDM实验室感染防控策略

3.1人员保护 按生物安全三级防护，TDM一线工作人员应佩戴医用防护口罩(N95及以上标准)、双层乳胶手套、面屏、护目镜、工作服外防护服、双层医用防护帽，加手卫生，必要时佩戴双层口罩[11-12]。所在医院在医用防护物资充足的前提下，TDM一线人员实施三级防护，如不能满足条件，至少在实施生物安全二级防护的基础上酌情加护目镜(进行涡旋、超声、离心等可能产生气溶胶的操作时)。生物安全二级防护应穿戴医用防护口罩、乳胶手套、工作服外隔离衣、医用防护帽，加手卫生[11-12]。

生物安全三级防护时穿防护用品顺序为：手卫生→戴医用防护口罩(做密合性检测)→戴一次性圆帽→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿防护服→戴全面性防护面罩→穿鞋套→戴第二层手套。脱防护用品顺序为：摘外层手套→手卫生→摘全面性防护面罩→手卫生→脱防护服和鞋套→手卫生→摘护目镜/防护面屏→摘内层手套→洗手→摘一次性圆帽→手卫生→摘医用防护口罩→洗手→更换个人衣物。

3.2实验室设施 按生物安全原则，疫情期间TDM操作应在二级生物安全实验室进行，而目前很多TDM实验室难以达到二级生物安全实验室标准。在此特殊情况下，为了确保日常工作顺利开展，实验室至少应满足如下要求：(1)对产生气溶胶的操作需在生物安全柜中进行；(2)设置机械通风系统，以使空气向内单向流动。如果没有机械通风系统，实验室窗户应当能够打开，同时应安装防虫纱窗；(3)仪器设备摆放合理，不能拥挤和过多；(4)应在靠近实验室的位置配备高压灭菌器或其他清除污染的工具[13]。

3.3血样采集 一般发热患者血样采集，采集者须二级生物安全防护；确诊和疑似病例血样，采集者三级生物安全防护[11]。笔者所在单位普通患者血样采集，采集者是二级生物安全防护；建议其他地区视情况而定。对门诊TDM患者，有的单位可能是检验科完成血样采集，有的单位可能是实施TDM的部门(如药剂科、器官移植科)自行采集，但均应根据当地疫情和患者类型进行不同的生物安全防护。隔离病房患者TDM血样均由专人在专门设置的房间进行，不应在床边采样。采样结束后，应进行空气消毒和物表消毒后，才能为下一位患者采样。所有标本应放在大小适合的带螺旋盖内有垫圈、耐冷冻的样本采集管里，拧紧。将密闭后的标本放入生物安全样本袋，每袋装一份标本。用75%乙醇喷洒生物安全样本袋，然后放置在固定的专用标本存放台上。

3.4血样运输 门诊患者TDM样本一般不存在运输问题，但如果TDM开展科室和采血不在同一部门，不应由患者自行送样，而应由医院集中运输，这样可降低接触传播概率。笔者所在医院住院患者TDM血样由医院物流完成配送，疫情期间血样配送分为普通患者血样和新冠肺炎患者(含疑似病例)血样两类。转运新冠肺炎患者(含疑似病例)标本的密闭容器具有生物危害标识，并注明“新冠肺炎”。运送人员遵循固定路线及指定电梯收集转运标本。每次将生物安全样本袋放入转运容器后，应进行手卫生(手消毒剂)。如不能分类运输，则存在血样交叉污染的风险，一般不建议采取此种方式运输，应尽早建立新型冠状病毒标本运送机制。

3.5血样交接 TDM实验室接收人员应穿戴工作服、医用帽、医用外科口罩或N95口罩、塑胶手套。如医院采用特殊标识区分血样，接收时首先确认转运容器的特殊标识，进一步检查样本完整性并核对数量，确认无误后签字接收。如果不能确定交接样本是否含新冠肺炎样本，可拒收标本。样本交接时确认关闭容器前有消毒环节。如果确定没有消毒、不确定是否消毒、怀疑消毒不到位时，可于开箱瞬间，乙醇喷雾消毒。

3.6血样检测 TDM血样处理操作涉及打开试管塞，或可能产生气溶胶，或可能接触标本本身，需进行三级生物安全防护。打开试管塞须轻柔缓慢，和操作者面部保持距离，尽可能缩短打开的持续时间。尽可能避免产生气溶胶。如果可以，喷雾消毒。打开试管塞的操作尽可能在生物安全柜内进行。

笔者所在单位目前TDM采用酶放大免疫法(EMIT)[14]和电化学发光法(ECLIA)[15]，针对血样是否需要前处理选择不同操作。对于无需样本前处理的检测(如血浆霉酚酸、甲氨蝶呤、地高辛、丙戊酸等)，标本离心时，操作者不能离开离心机。标本离心无意外，离心停止10 min以上，开盖喷雾消毒，进行后续操作。对于需要进行样本前处理(如全血他克莫司、环孢素、西罗莫司等)，取全血标本时存在震摇操作，开试管塞时会产生大量气溶胶；加入前处理液需涡旋混匀以及前处理后高速离心亦可产生气溶胶，全血样本检测的所有样本操作(包括离心)均应在生物安全柜中完成。

3.7检测后血样保存 TDM血样有复查的可能，检测后分新冠肺炎(含疑似病例)样本和普通样本两类，按规定分开保存。血样标本应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按照感染性废物收集处理，出科符合生物安全原则、符合感染管理规范。

3.8医疗废物处理 将新冠肺炎确诊和疑似患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，进行规范处置[16]。分类收集使用后的一次性隔离衣、防护服等物品时，严禁挤压。口罩、帽子、鞋套等应丢弃在医疗废物垃圾桶，医疗废物达到包装袋3/4 时，应当有效封口，采用鹅颈结式封口，分层封扎确保封口严密。盛装医疗废物的包装袋外表面被感染性废物污染时，应当增加一层包装袋。双层黄色垃圾袋收集并集中运输处理。每个包装袋粘贴中文标签，标签内容包括：医疗废物产生单位、产生部门、产生日期、类别，并在特别说明中标注“新型冠状病毒肺炎”或者简写为“新冠肺炎”。如有条件，实验室应当及时压力蒸汽灭菌处理实验室内的感染性垃圾，不允许堆积存放。笔者所在单位医疗废物由相关部门统一处理。

3.9检测报告 笔者所在医院大部分进行TDM的是器官移植患者，他们自身免疫功能低下，是新型冠状病毒感染的高危人群，为降低患者取报告时带来的接触传播风险，疫情期间笔者所在单位取消TDM纸质报告，所有结果采用电子报告形式直接传输至申请医生。门诊患者可以通过线上问诊平台与医生沟通，进行剂量调整。笔者所在医院尚未开通微信查询结果，已具备条件的医院可通过微信端实现结果查询。如无法通过上述方式回报结果，还可开通电话热线查询，但此种模式不做优先。电话查询时请接听人仔细核对患者信息无误后方可报告，并要求询问人重复所听到的结果，避免出现信息不对称的问题。

3.10实验室消毒 TDM 实验室应严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好空气、物体表面、地面等的清洁消毒。工作人员手消毒应用含氯、乙醇、过氧化氢等，避免使用氯己定手消产品。实验室地面用 1 000 mg·L-1含氯制剂作用 30 min后清水拖地，一天2次。设备、操作台等表面，使用1 000 mg·L-1含氯制剂，保持10～30 min后再清水擦拭。盛装医疗废物的垃圾桶每日用2 000 mg·L-1有效氯消毒液对垃圾桶进行擦洗或清洗。鼠标、键盘、开关、门和设备把手等高频接触地方，用75%乙醇随时消毒。擦拭物表应按由上到下的顺序进行清洁消毒工作，先擦拭接触相对较少的环境表面，再擦拭经常接触的环境表面。

4 TDM实验室生物安全操作失误或意外的处理

4.1人员职业暴露处理 医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液污染时应当及时更换。操作过程中手套破损时，应立即更换手套并进行手卫生。

皮肤、黏膜被血样污染时，应立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取0.5%聚乙烯吡咯烷酮或过氧化氢消毒剂擦拭消毒>3 min，使用清水清洗干净；黏膜应用大量0.9%氯化钠溶液冲洗或0.05%聚乙烯吡咯烷酮冲洗消毒。笔者所在医院如发生此种情况，须及时与医院感染管理科联系，并由专家组评估是否需要进一步处理及防控。

4.2血液溢洒的处理 TDM操作中如在生物安全柜中溢洒血样造成局限污染，工作人员应用适宜大小的抹布覆盖并吸附污染物，抹布包裹血液一起丢入黄色医疗废物袋。用浸透2 000 mg·L-1含氯消毒液的抹布(适宜大小)，由外向内擦拭物体表面，作用时间不少于10 min，使用后的污染抹布放入医疗垃圾袋内用抹布蘸清水擦拭，去除消毒剂残留。各防护用品按照正确的脱卸顺序脱去，并执行手卫生。

血样在实验室内溢洒造成实验室污染时，首先应保持实验室空间密闭，避免不相关人员出入，避免污染物扩散。使用3 000 mg·L-1有效氯消毒液的毛巾覆盖污染区。必要时(大量溢撒时)可用过氧乙酸加热熏蒸实验室，剂量为2 g·(m3)-1，熏蒸过夜；或20 g·L-1过氧乙酸消毒液用气溶胶喷雾器喷雾，用量8 mL·(m3)-1，作用 1～2 h。熏蒸时室内湿度60%～80%[11]。

4.3离心意外的处理 TDM操作过程中，离心时操作者不能离开离心机，如离心过程有异常声响或离心管破裂时，则停止离心30 min以上，小心开盖，75%乙醇喷雾消毒后进行处理。离心机停止后发现破裂，应立即盖上盖子密闭30 min消毒。而后，采用镊子取出破裂的离心管及碎片，并一步清除离心桶、转子和离心机腔的污染。由于次氯酸盐溶液对离心机金属具有腐蚀作用，应避免使用，可采用75%乙醇进行擦拭。为确保人员安全，尽可能在生物安全柜中将离心管放入和取出转子[13]。

5 讨论

由于全国各医疗机构TDM样本类型、样本来源、检测方法、品种等存在差异，建议在生物安全总原则下制定最适宜的防控策略和管理模式。随着对新型冠状病毒的认识不断加深，一线人员的防控策略也可能会不断发生变化，我们也将持续关注并及时更新。我们相信只要在日常工作中提高警惕、规范操作、理性应对、携手前行，通过科学的防控，一定能早日打赢这场疫情阻击战。