师 帆，马晓燕

(1. 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2. 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)是由不同原因引起，发生于双侧肾脏肾小球，以一组证候群为主要临床表现的疾病，是导致终末期肾病的首要因素[1]。蛋白尿指标对肾脏疾病预后有重要影响，同时也是判定治疗效果的基本标准，降低蛋白尿是CGN治疗的难点与重点。目前CGN治疗主要采取饮食控制、对症治疗、免疫抑制治疗等，这些治疗的并发症较多，病情缠绵难愈容易反复，并且免疫抑制剂有较多的不良反应，给病人及家庭带来了严重的经济负担和精神压力。中医药因其独特的优势在CGN疾病的治疗中有积极作用。马晓燕教授医治肾小球肾炎有30余年的临床经验，马教授基于“毒-络”理论辨证论治合理运用中药，尤其注重对虫类药的应用，从而改善患者症状，延缓病情，提升了患者的生活品质。现将马教授临床经验整理总结如下。

1 蛋白尿与“毒-络”理论

1.1 “久病入络”理论与CGN蛋白尿

“久病入络”理论由清代医家叶天士提出，叶天士在其著《临证指南医案》中指出“久痛必入络，气血不行；积伤入络，气血皆瘀；初病在经，久病入络，以经主气，络主血”[2]，疾病发展是“由经到络，由气到血，由虚到瘀”。马晓燕教授认为“久病入络”是肾小球肾炎发病的重要机制，蛋白尿的病位在肾中络脉——肾络，此为沟通肾脏内外的通道，是气血聚集之地[3]，其发病之本在肾络亏虚，肾络失于濡养，久病由虚至瘀，瘀更致虚，最终导致肾络瘀滞，肾脏功能失司，蛰守不固，精微外泄而致蛋白尿，虚瘀互结贯穿疾病始终。

1.2 “肾毒”理论与肾性蛋白尿

“毒邪”之说由汉代医家华佗首次提出，屈静、邹忆怀等指出“毒”既是致病因素，同时又是病理产物[4]。余立敏[5]认为在慢性肾炎中，“毒”主要为热、湿、瘀三毒。马教授认为“至虚之处，便是留邪之地”，一方面先天不足导致肾精气亏虚，毒邪趁虚而入，毒损肾络，肾络不固，形成蛋白尿；另一方面毒邪入里阻滞肾络，经脉不利，影响气血运行，腰脊失养，进一步加重肾络亏虚。虚实夹杂导致肾小球肾炎病势缠绵，久病不愈。

2 从“毒-络”理论论治肾小球肾炎蛋白尿

马教授应用“毒-络”理论解释慢性肾小球肾炎蛋白尿的发病机制，认为虚实夹杂是CGN缠绵难愈的关键所在，其中肾络亏虚为本、毒邪瘀滞为标，临证之时虚实兼顾才能标本兼治，才能在临床上取得疗效。同时叶传蕙教授[6]指出“瘀血不除，蛋白难消”，可见活血化瘀也是治疗蛋白尿的关键之一。马教授根据多年治疗肾小球肾炎的经验，总结其治疗原则在于“补肾络，解肾毒，祛肾瘀”，治疗大法为“益(肾)气活血，解毒通络”。

3 虫类药治疗肾性蛋白尿

虫类药归属于动物药范畴，为血肉有情之品。虫类药大多味辛咸，辛能散能行，行气活血通络，咸能软坚散结。马教授在治疗慢性肾小球肾炎时常常应用虫类药，并通过与其他药物合理配伍，总结出治疗肾性蛋白尿的基础方——玉肾消旦汤，组方：太子参，黄芪，山萸肉，白术，菟丝子，穿山龙，狗脊，青风藤，石韦，蜜桑白皮，地龙，僵蚕，鳖甲，水蛭，蝉蜕，白花蛇舌草，半边莲，茵陈，土茯苓等。临床治疗效果显著。

3.1 久病入络——益气通络，活血化瘀

CGN为慢性病，久病入络，瘀血内停，损伤肾络，属本虚标实。梁家华、姜晨光等[7]通过Meta分析，发现参芪地黄汤加减治疗能够降低尿蛋白，延缓慢性肾脏病的发展过程。参芪地黄汤作为益气养阴治疗慢性肾脏疾病的代表方，马教授将原方中的人参换成太子参，太子参培补元气的同时又能生津液，配伍黄芪、山萸肉、狗脊补肾健脾、益气养阴，补而能清，滋而不腻，濡养肾络以补本虚。肾络迂曲复杂，一般草木之品不能攻达，虫类药性善灵动，走窜之力强，能够破血除瘀，散结通络，釜底抽薪。

3.1.1 水蛭 水蛭味咸、平，可破血逐瘀通经，《神农本草经》言其“治恶血，瘀血，月闭，破血瘕，积聚，无子，利水道”[8]。国医大师朱良春[9]认为水蛭为活血化瘀之峻品，临床上用水蛭治疗肾病综合征、蛋白尿效果显著。王朝、蒋莉莉等[10]研究水蛭对糖尿病肾病以及尿微量白蛋白和内皮功能的影响，将100例患者平分为对照组和治疗组，治疗组在对照组治疗基础上加用水蛭进行干预，结果发现水蛭能够使患者尿微量白蛋白排泄减少，促进修复肾脏损伤。马教授在治疗中常用水蛭(用量5 g)来破血祛瘀，对于久病瘀血较重的患者再配伍丹参、夏枯草、泽兰等，以加强水蛭活血利水散结的功效，效果显著。

3.1.2 地龙 别名蚯蚓，味咸、寒，可清热熄风、平喘通络、利尿。现代药理研究表明，地龙能够调节肾脏功能，在一定程度上可抑制肾小球系膜细胞的增殖[11]。朱良春[12]在治疗肾炎时就常用黄芪配伍地龙，二者相合既能提高机体免疫力，又能消肿、降血压。马教授认为久病肾精亏虚，肾水不能制约内火，龙雷之火燔灼，耗伤津液，多见于出现肾性高血压的患者，临床常见头痛、头晕、牙疼、耳鸣如潮、口舌生疮等症状，马教授常用地龙来清热熄风通络，再用钩藤、天麻等药物来清肝平肝，佐少量肉桂以引火归原，往往取得不错的疗效。

3.1.3 鳖甲 鳖甲入肝肾经，具有滋阴潜阳、软坚散结的功效。现代药理研究表明，鳖甲中所含的鳖甲多糖可显著增加免疫抑制小鼠的胸腺指数和脾脏指数，提高免疫抑制小鼠的非特异性免疫功能[13]。莫欣宇、王贤良等[14]研究发现，鳖甲及其复方制剂具有抗肾脏纤维化和保护肾脏的作用。马教授常在治疗肾炎患者时应用鳖甲来提高久病患者免疫力，与黄芪、白术等补益培本；对于使用激素的肾炎患者，马教授认为激素属阳属热，易耗伤津液，临床患者多出现身热、口干、失眠、舌红脉数等火热之证，马教授常用鳖甲来滋阴潜阳，同时配伍知母、胡黄连等清虚热滋肾阴。

3.2 毒损肾络——清热利湿，解毒通络

肾为先天之本，肾虚不能滋养后天，脾虚运化失司，水湿内生，湿毒病久化热，湿热蕴结，阻滞气机，水液代谢失司，肌肤出现水肿；热毒炎上，临床上易出现咽痛、口干等证；毒邪燔灼肾脏，肾封藏不固而成蛋白尿。马教授认为湿热瘀三毒互结而致肾炎病久不愈，治疗应在补肾健脾的同时注重活血解毒、清热利湿。临床上马教授常用土茯苓、半边莲、白花蛇舌草、茵陈、石韦等药清热利湿，使湿毒热毒从下焦排出。肾中络脉错综复杂，藤类药生长多绕木而行，屈曲而长，与肾络结构相似，卢璐[15]指出应用藤类药既可以祛除病邪，又可以作为引经药引领诸药物直达肾络。马教授常用青风藤祛风搜络，穿山龙清热解毒通络，川芎行气活血通络，用藤类药配伍虫类药攻逐走窜之性，搜刮肾络之毒邪，活血通络推陈出新，起到珠联璧合、事半功倍的作用。

3.2.1 蝉蜕 肾小球肾炎患者多有外感病史，巩振东[16]指出肺与CGN的发病关系密切，临床上应注重从肺论治CGN。《黄帝内经》提出治水肿三原则：“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”，其中“开鬼门”——发汗为后世应用宣肺疏风药物治疗肾小球肾炎提供了一定的理论基础。蝉蜕也称蝉衣，功擅疏散肺热、利咽透疹、熄风止痉、明目退翳。马教授常用蝉蜕治疗急性肾小球肾炎患者，尤其是治疗兼有外感风热证的患者，肾炎急性期多合并上呼吸道感染，患者多见咽痛、眼睑颜面浮肿等证。现代药理研究表明，蝉蜕具有一定的抗过敏作用[17]。于俊生、杜雅静等[18]研究发现，蝉蜕、僵蚕能降低尿蛋白，升高血浆白蛋白，改善脂质代谢，保护肾脏。蝉蜕入肺经，在疏散风热的同时还能够“提壶揭盖”，起到通调水道、宣肺利水的作用。马教授在临证时常应用蝉蜕配伍白鲜皮、防风等脱敏药物治疗紫癜性肾炎，可改善患者变态反应症状，缓解病情。

3.2.2 僵蚕 僵蚕具有解毒散结、熄风止痉、祛风止痛的功效。毛静仪、周恩超[19]指出咽喉之疾可循经侵犯足少阴肾。马教授根据咽肾相关理论，认为外在风热之邪与蛋白尿关系密切，风、热均为阳邪，其性开泄，精微不固，下泄于外而成蛋白尿。故马教授在治疗蛋白尿时常应用蜜桑白皮、牛蒡子等药，桑白皮能清肺热利水消肿，牛蒡子能清热解毒利咽喉，与僵蚕相配伍，更能发挥解毒散结、宣肺利水降蛋白的作用。同时僵蚕与蝉蜕相配伍，既能疏散外风，又能剔逐外风，具有通经活络、搜剔余邪的作用[20]。

4 病案举隅

患者程某，男，56岁，2019年9月13日初诊。主诉：腰痛反复发作4月余，加重1周。现病史：患者自述于4个月前无明显诱因出现腰痛，于当地医院查尿常规：尿蛋白3+，诊断为“肾小球肾炎”，予中药汤剂(具体用药及用药量不详)及缬沙坦治疗，腰痛症状略缓解；1周前患者劳累后出现腰痛症状加重，遂来我院就诊。刻下：腰酸痛，畏寒肢冷，自汗出，纳可，大便溏，尿中泡沫多，寐可，舌暗红、苔黄厚腻，脉沉弱。检查：肾功：血肌酐55 μmol/L；尿常规：尿蛋白3+，镜下红细胞6～8/HP，异性红细胞畸形率：85%；尿微量白蛋白：2 240.60 mg/L。中医诊断：腰痛病(脾肾亏虚兼湿热血瘀证)，西医诊断：慢性肾小球肾炎。治则：补肾健脾，清热利湿，活血化瘀。处方：黄芪40 g，太子参15 g，山萸肉15 g，白术15 g，菟丝子15 g，狗脊20 g，青风藤20 g，穿山龙20 g，石韦20 g，夏枯草15 g，蜜桑白皮15 g，地龙10 g，僵蚕10 g，鳖甲15 g，水蛭5 g，半边莲20 g，茵陈30 g，车前子20 g，红曲1袋。14剂，水煎服，1剂/d，分3次口服。

二诊：患者腰酸痛症状较前缓解，畏寒肢冷较前好转，大便调，尿中有泡沫，纳可，寐佳，余无明显不适，舌暗红、苔白腻，脉沉。查尿常规：尿蛋白2+，镜下红细胞4～6/HP；24 h尿蛋白定量：0.85 g/24 h。上方去红曲，改地龙15 g，加土茯苓30 g、白花蛇舌草30，继服14剂。

三诊：患者腰痛症状较前明显改善，余无明显不适。复查尿常规：尿蛋白1+，镜下红细胞3～5/HP；24 h尿蛋白定量：0.51 g/24 h。上方改土茯苓40 g，21剂。3周后复查尿常规：尿蛋白1+，镜下红细胞2～3/HP；24 h尿蛋白定量：0.25 g/24 h。此后为巩固疗效，给予门诊中药汤剂治疗，病情平稳，24 h尿蛋白控制在0.3 g以内，身体无明显不适。

按：此患者明确诊断为慢性肾小球肾炎，中医辨证为脾肾亏虚兼湿热血瘀证。蛋白为人类三大营养物质之一，马教授认为其属“精微”一类，脾运化水谷精微产生蛋白质，由肾封藏蛰守，脾虚运化失调，肾络亏虚，封藏失司，精微外泄而成蛋白尿；脾虚水湿内生，日久化热，湿热阻滞气机，气不行血而成瘀血，湿热瘀三毒，毒损肾络而致此病缠绵难愈。治疗时以补肾健脾为治疗大法，方中用太子参、白术、黄芪、山萸肉、菟丝子、狗脊来健脾益肾；半边莲、车前子、白花蛇舌草、石韦、茵陈、红曲清热利湿；青风藤、穿山龙祛风搜络；患者肾炎病史较长，瘀血较重，用僵蚕、水蛭来破血祛瘀；鳖甲滋阴潜阳；夏枯草清肝散结；蜜桑白皮清肺热利水。马教授在此病例的治疗过程中标本兼顾，注重虫类药的配伍，取得了较好疗效。

5 结语

蛋白尿是肾小球肾炎迁延不愈的重要因素，中医在改善蛋白尿、提高肾小球肾炎生活质量方面有一定优势。马教授认为肾络亏虚是肾小球肾炎发病的内在条件，湿、热、瘀毒邪阻络是发病的重要因素，治疗时应虚实兼顾、标本兼治，以“补肾络，解肾毒，祛肾瘀”为治疗原则，补益肾络为主，辅以活血解毒通络。马教授在治疗慢性肾小球肾炎时常应用虫类药，与其他药物合理配伍，一方面可以活血化瘀、益气通络；另一方面可以解毒通络、清热利湿，更好发挥虫类药的临床功效。