杨爱琴，林秀钦，俞丽丽

(福建省福清市医院临床药学室，福清 350300)

1 病例介绍

患者，女，80岁。因突发意识不清2 h多，于2018年8月25日收住我院神经内科。患者入院前2 h无明显诱因于晚饭后突发意识不清、呼之不应，右侧肢体无力，无肢体抽搐、牙关紧闭、大小便失禁。就诊外院查颅脑CT未见出血，考虑“脑梗死”，转诊我院。患者既往有高血压病、冠心病、心房颤动病史数年，未规律服药及监测。脑梗死病史1年半。无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

患者入院体检：体温36.8 ℃，呼吸19次·min-1，脉搏84次·min-1，血压138/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)98%。心率100次·min-1，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及杂音。患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25 cm，对光反射灵敏。伸舌欠合作，右侧鼻唇沟浅，咽反射消失。四肢肌张力下降，四肢肌力欠合作，双侧腱反射(++)，双侧感觉、共济运动欠合作，美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scule，NIHSS)评分21分。实验室检查：脑钠肽156.1 pg·mL-1，凝血四项、国际标准化比值(INR)、血小板、血糖均正常，肝、肾功能大致正常。入院诊断为急性脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等。考虑患者为心源性栓塞，发病在3 h内，无明显禁忌证，具备组织纤溶酶原激活剂阿替普酶(商品名：爱通立，勃林格殷格翰国际制药公司，规格：20 mg，批号：802136)静脉溶栓治疗的适应证。当天21：25在心电监护下予以阿替普酶 36.0 mg(体质量40 kg)静脉注射，其中静脉推注(1 min内) 3.6 mg，后接32.4 mg在1 h内静脉泵入。用药31 min后，患者出现躁动，血压187/78 mmHg。予以患者吸氧10 L·min-1， 1 min后测血压170/64 mmHg。继续用药14 min后，患者出现呼吸窘迫，躁动不安，口唇、四肢末梢发绀，血压急剧下降至73/35 mmHg，心率116次·min-1、呼吸34次·min-1、SpO2波动于60%～70%。考虑为阿替普酶引起的过敏性休克，立即停用。患者家属拒绝机械通气，先予简易机械辅助呼吸，静脉滴注氢化可的松100 mg、肌注苯海拉明20 mg。停药及抗过敏处理10 min后，患者发绀减轻，无躁动，血压86/50 mmHg，心率98次·min-1，呼吸24次·min-1，SpO2可维持在97%。再过40 min ，患者发绀几乎完全消退，无躁动，呼吸 22次·min-1、SpO2>95%，血压100/55 mmHg。第2天，患者浅昏迷，肢体肌力、意识无明显改变，血压120/69 mmHg，SpO298%。NIHSS评分20分，复查颅脑CT示左侧枕叶脑梗死，左侧基底节区软化灶。

2 讨论

本例患者首次静脉给予阿替普酶31min后出现躁动、SpO2下降、发绀、血压波动，继而发生过敏性休克。立即停药、无创辅助呼吸和抗过敏药物对症治疗，10 min后患者症状缓解。此期间患者未使用其他药物，Naranjo评分[1]为7分，即休克与静脉滴注阿替普酶的关联性评价为“很可能”。

阿替普酶是由重组DNA技术生产的一种单分子糖蛋白，静脉给药后能将纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使纤维蛋白降解、血栓溶解[2]。它是一种内源性蛋白质，无抗原性，变态反应的发生率为1.14%～5.1%[3-4]，主要表现为皮疹、荨麻疹、低血压、血管源性水肿、支气管痉挛和休克等症状，曾有报道致脑干出血死亡1例[5]。

有报道，女性和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是卒中患者使用阿替普酶时发生变态反应的两个独立危险因素[4]。女性发生变态反应的概率比男性高5.5倍，可能与女性性激素水平变化和增加Th2免疫应答有关。缓激肽通过氨基肽酶P、激酶I和ACE代谢，其中ACE是其最主要的代谢通路，治疗剂量的ACEI通常不会引起缓激肽大量增加而致变态反应[6]。在阿替普酶介导缓激肽产生的伴随下，ACEI通过抑制缓激肽代谢，可使过敏风险增加4倍[4]。追问患者病史，家属回忆交代既往3个月内断续服用过马来酸依那普利片，具体用法用量及血压情况不详。

本例提示，在使用阿替普酶静脉溶栓前要询问患者近期有无服用ACEI类药物，尤其要关注女性患者。溶栓过程中如出现血压降低、气道梗阻或急性呼吸衰竭症状，应立即停药，保持呼吸道通畅，必要时机械通气，并适当给予糖皮质激素和抗组胺药等对症治疗[7-9]。