崔道然，金胡日查，杨 健，刘 巍

（南通市第一人民医院创伤骨科，江苏226001）

肱骨近端骨折是临床常见骨折，占全身骨折4%～5%，随着社会人口结构老龄化，其发病率呈逐年上升趋势[1]。对Neer分型二、三部分骨折切开复位内固定是最有效的治疗方法[2]。传统胸大肌三角肌入路对盂肱关节的暴露具有优势，但因创伤较大及对肱骨近端外侧结构显露欠缺，临床应用越来越少。肩峰下经三角肌纵切口是目前使用较广的手术入路，相对可减少手术创伤，但术中面临损伤腋神经及旋肱前动脉的风险，可能影响肱骨头血供和术后肩关节功能恢复[3]。本文回顾性分析2016年1月—2018年12月我科收治的肱骨近端Neer分型二、三部分骨折患者32例临床资料，观察肩峰下分段手术窗结合Joystick 技术切开复位钢板内固定治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肱骨近端骨折患者32例，其中男性12例，女性20例，年龄29～81岁，平均55.4岁；Neer分型[4]：二部分骨折13例，三部分骨折19例，均为闭合性骨折；致伤原因：车祸11例，摔伤19例，高处坠落2例；受伤至手术时间3～7天，平均4.7天；合并其他部位骨折6例。所有患者无神经、血管副损伤，无严重基础疾病及其他手术禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：患者入院后接受常规检查，予以消肿、止痛等对症治疗，合理控制血压和血糖水平，支具悬吊，患肢制动。摄标准肩关节X 线片及CT 三维重建，根据骨折各部分的移位制订个性化骨折块复位方案。选择合适的手术时机，术前30分钟预防性使用抗生素[5]。

1.2.2 手术方法：患者行臂丛麻醉后，卧于可透视手术床，取沙滩椅手术位，常规消毒铺单。近端取肩峰前缘向下5 cm 纵行直切口，为近端手术窗，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜。于三角肌肌束间钝性分离，直至暴露骨折端。注意近端手术窗切口及软组织剥离不能超过肩峰下5 cm 范围，以免损伤腋神经及伴行的旋肱前血管。清除血肿，暴露肱骨近端外侧结构及骨折端，根据术前计划，对于大小结节骨块的移位，经切口直视下置入复位钳、骨撬或克氏针，进行复位和固定。如果大、小结节骨块较碎或肩袖撕裂，则需使用关节缝线直接修补，或缝合牵引辅助骨块复位，并预留缝线固定于钢板缝合孔。对暴露欠佳的内侧肱骨头骨折的压缩、旋转、重叠或者成角移位，则经皮置入克氏针，在C 臂X 线机透视导引下，采用Joystick 操纵杆技术进行撬拨、牵引、旋转复位和临时固定。无论操纵杆还是临时固定的克氏针，应尽量避开钢板拟放置位置。骨折复位满意后，由近端贴骨膜置入肱骨近端解剖锁定钢板（PHILOS 系统），透视下控制钢板放置的轴线和高度。于钢板远端相应皮肤位置作2～3 cm 切口为远端手术窗，用于调整钢板与肱骨干的位置关系并置入螺钉固定。在远端骨折端复位困难时，可经此手术窗置入Joystick 操纵杆和点式复位钳来纠正肱骨干常见的向内、前方的移位。近远端置入锁钉螺钉固定后，经C 臂X 线机透视确认骨折复位及钢板螺钉位置无误，冲洗止血，关闭近远端手术窗，敷料覆盖。

1.2.3 术后处理：予以止痛等对症治疗，根据手术和患者基础情况决定是否使用抗生素。术后第2天酌情更换切口敷料，协助和指导患者肩关节被动功能锻炼和健肢助动活动，术后10天切口拆线，术后2周指导患者肩关节主动功能锻炼。术后4 周复诊摄片检查，6～8 周患肢部分负重。

1.3 功能评价 术后患肢的肩关节功能：采用Neer评分标准[6]，从疼痛、功能、运动限制、解剖复位四方面进行评价，总分100分，其中优（90～100分），良（80～89分），可（70～79分）。

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间8～14个月，平均11.8个月。手术时间55～110 min，平均84 min；术中出血50～200 mL，平均120 mL；住院时间7～12天，平均8.3天。所有患者术后无切口感染、骨折移位、钢板螺钉断裂、肱骨头坏死等并发症，未发现腋神经损伤导致的三角肌萎缩和肩关节半脱位。术后1个月、3个月、6个月和9个月进行X 线正侧位摄片，均获得满意复位，骨折端达到骨性愈合，愈合时间10～27 周，平均14.8 周。术后患肢的肩关节功能优24例，良7例，可1例，优良率为96．8%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折Neer分型与手术指征 肱骨近端骨折是指在肱骨大、小结节与肱骨干移行部以上的骨折，发病率以每年约12%的速度递增[1]。Codman于1934年将肱骨近端分成四个基本解剖结构：肱骨大结节、小结节、肱骨头和肱骨干，据此描述了12 种骨折类型[7]。Neer 在Codman 基础上根据骨折端各部分相对位置，建立了肱骨近端骨折的Neer 四部分分型系统[4]，该分型因具有良好的描述性、可比性和治疗指导性，成为肱骨近端骨折诊断和治疗最重要的分型之一。Court-Brown 等[8]研究发现Neer分型一、二、三、四部分骨折分别占49%、37%、9%和4%，Roux 等[9]研究发现Neer分型一、二、三、四部分骨折分别占42%、42%、10%、6%。其中一部分骨折因为无成角和移位，一般选择保守治疗，四部分骨折除外展型可以进行骨折内固定治疗外，其他类型多选择人工关节置换术[10]，而二、三部分骨折目前的治疗金标准为切开复位内固定[11]。

3.2 肱骨近端骨折的解剖学特点及肩峰下分段手术窗的优势 在肱骨近端骨折手术治疗中，除了上述四部分结构和常用的解剖标志结节间沟外，最重要的就是腋神经和伴行的旋肱前动脉。腋神经位于三角肌深面，距肩峰下5.2～7.5 cm，平均6.3 cm[12]。旋肱前动脉是肱骨头最重要的血供来源，承担肱骨头50%以上的血供[13]。我们在术中严格控制近端手术窗，自肩峰向下纵行切开不超过5 cm，远端手术窗根据钢板远端作微创切口。与传统胸大肌三角肌切口相比，切口小、软组织创伤小和出血明显减少。与单纯肩峰下直切口相比，不仅是切口的缩短，更重要的是将腋神经和旋肱前动脉保护在两段手术窗之间，彻底避免了在切开和剥离过程中可能导致的损伤。本组所有患者无术后三角肌萎缩和肩关节半脱位，以及肱骨头血供受损可能引起的骨不连和肱骨头坏死。

3.3 Joystick 技术在肱骨近端骨折微创手术中的运用 Joystick 技术又称摇杆技术或者操纵杆技术[14]，通过克氏针等器械利用类似游戏手柄的操作动作，结合术中透视影像进行骨折复位，与各类持骨钳、骨膜剥离器、外固定器等比较，Joystick 技术具有微创操作、软组织干扰小、可组合使用和复位后即刻固定等优势，目前在四肢骨折微创治疗中得到广泛应用。我们在运用Joystick 技术操作前，仔细阅读患者骨折的影像学资料，根据骨折生物力学改变，对需要纠正的旋转角度、骨块分离情况有充分的认识，制定个性化骨折块复位方案。术中准确判断神经血管所在部位和钢板需要放置的位置，精准置入操纵杆克氏针，为骨折复位和牢固固定打好基础。对于肱骨头内翻、旋转的复位和内侧支撑的恢复，尽管在直视下很难对内侧结构进行操作，但我们依靠Joystick 技术进行撬拨复位和临时固定，均达到满意复位，弥补微创手术窗对内侧结构显露的不足。

3.4 分段手术窗操作的注意点 （1）钢板放置的位置：钢板前缘应距结节间沟2 mm 左右，钢板高点低于肱骨大结节高点5～8 mm，既可避免干扰肱二头肌长头腱，也能避免术后肩峰撞击征的发生，同时确保骨折的有效固定。（2）从近端手术窗插入钢板时，用手指触摸、保护腋神经，确保钢板紧贴骨面下行，避免腋神经被压在钢板下方。（3）置入肱骨头的螺钉长度尽量到达软骨下骨，特别对骨质疏松患者还应适当增加近端螺钉数量，以利于提高螺钉对骨质的把持力。（4）术中应充分利用近端手术窗对外侧结构暴露的优势，尽量完成大结节骨块的解剖复位和肩袖修复，这对于术后肩关节外展和旋转功能的恢复意义重大。

综上所述，肩峰下分段手术窗结合Joystick 复位技术可以完成肱骨近端二部分、三部分骨折的良好复位，实现内固定钢板和螺钉的精准置入和有效固定，避免神经血管损伤，预防并发症发生，具有良好的治疗效果。