唐小荣，王 翔

（南通市第一人民医院口腔科，江苏226001）

三叉神经痛是中老年人常见的口腔颌面疾病，表现为三叉神经分布区反复发作、短暂阵发性剧痛，严重影响患者的工作和生活。三叉神经痛初期通常采取药物治疗，治疗失败患者可采用有创干预措施，包括微血管减压[1]、各种消融程序（如射频截根术）[2]、机械球囊压迫、酒精和甘油注射、伽马刀放射手术[3-5]以及周围神经切除术。其中经皮穿刺手术成本较低、微创性好、安全性高，是不能耐受或不愿开颅行微血管减压术患者的最佳选择。单纯三叉神经第二支痛在临床上多见，采用在X 线或CT 引导下行卵圆孔穿刺半月神经节射频热凝术，但定位较困难，针尖深度难以掌控，易损伤三叉神经下颌支、眼支，且反复调整穿刺可导致颅内外组织损伤。本研究选择2012年9月—2015年9月我科收治的40例单纯第二支三叉神经痛患者，比较X 线引导下经皮穿刺圆孔与卵圆孔射频热凝治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单纯第二支三叉神经痛患者40例，随机分为圆孔组（FR组）和卵圆孔组（FO组）各20例。圆孔组男性8例，女性12例；年龄52～87岁，平均70.5±7.84岁。卵圆孔组男性10例，女性10例；年龄54 ～84岁，平均67.85±8.83岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者经神经阻滞麻醉方法确诊为原发性三叉神经痛，均为上颌神经分支，无手术禁忌证，三维CT 重建明确圆孔的大小及走向。入院前均有时间不等的药物治疗史，效果不佳。

1.2 手术方法 患者平卧于普通胃肠透视DR 机平台上，颈枕部垫薄枕，头稍后仰并固定，监测生命体征，常规消毒头面部并铺巾。圆孔组：穿刺点选择眶外侧壁垂线与上颌骨颧突下缘水平切线的交点处附近，以1%利多卡因浸润麻醉。X 线后前位投照，使患侧翼腭窝的影像位于同侧颧弓下方、上颌骨后方、下颌骨冠突前方，双侧岩锥投影于同侧上颌窦影中部，在筛窦外侧上颌窦影内明确圆孔位置和大小。选择长10 cm 的20 G 普通射频针，其针头端1 cm 段塑型成30°～35°弧形，将针尖指向鼻尖方向，在颧牙槽嵴后上自标志点进针，针尖紧贴上颌窦后外壁骨面向内后上滑行进入翼腭窝。在X 线透视下使针的方向与中线成约45°指向圆孔，当针尖与圆孔投影重叠时，180°捻转穿刺针，使弧形穿刺针针尖朝后下指向耳垂尖端，继续进针，在后前位及侧位片上确认针尖进入圆孔，此时常有突空感及卡顿感，患者感到上颌神经支配区明显疼痛。最初的10例患者经CT 扫描证实针尖位于圆孔内。卵圆孔组：采取常规Hartel前路法，进入卵圆孔后按照我院的“耳床线法”进行针尖深度定位[6]。拔出针芯，置入射频电极，按射频热凝术电测试方法再次确定针尖位置，局部注入2%利多卡因0.5 mL，行射频热凝治疗，待神经支配区麻木、疼痛消失后结束治疗。术后常规预防性应用抗生素1～2天。

1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件处理分析数据。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后原疼痛立即缓解，原扳机点消失，术后1 周、1个月、3个月随访均未见疼痛复发。手术时间卵圆孔组14.95±4.32 min，圆孔组15.1±3.95 min，两组差异无统计学意义（t=-0.115，P=0.909）。卵圆孔组出现1例眼支损伤，表现为角膜反射消失，予红霉素眼膏涂眼加单眼包扎及营养神经治疗1 周后角膜反射恢复，考虑术中针尖靠近或进入眼支神经根处，导致眼支损伤。3例出现下颌神经损伤，表现为下颌神经分布区麻木，咀嚼无力，随访3～6个月逐渐缓解。圆孔组未发生手术并发症。

3 讨 论

经皮穿刺射频温控热凝术是目前治疗三叉神经痛的有效方法之一[7]，治疗成功的关键是将针精准插入卵圆孔或圆孔，然而常规X 线引导Hartel 前路卵圆孔穿刺的失败率为1%～5%，错误率为5%～7%[8-9]。术中需反复调整穿刺针的角度及进针深度，以防止损伤三叉神经眼支及下颌支。本研究卵圆孔组出现1例眼支损伤，3例下颌神经损伤。圆孔组选择前侧方入路，使针尖直接进入上颌神经出颅底的圆孔，避免损伤三叉神经其他分支，且由于穿刺角度的缘故，针尖进入圆孔的深度受限，可完全避免颅内结构的损伤。薛同庆等[10]报道X 线引导下细针穿刺圆孔射频治疗顽固性上颌神经痛，采用与本研究相同的前侧入路。陶高见等[11]报道CT 引导下经眶-圆孔穿刺入路射频热凝治疗第2 支三叉神经痛，但经眶-圆孔入路需在CT 引导下操作，且有损伤视神经及眼球的风险。

Huang 等[12]和Xue 等[13]分别提出应用CT 和3D荧光镜作为手术引导，但穿刺需要术中强制性透视控制。图像融合技术使CT 图像上无法显示的血管影像在图像重叠后，可以得到互补的信息来弥补单一成像方法的局限性，提高了临床诊断和治疗的准确性和完整性，具有重要的应用价值。Qiu 等[14]将超声图像与螺旋CT 图像融合，在虚拟导航下CT/MR数据可以用来提高二维超声的分辨率，帮助定位仪器，指导经皮穿刺过程。