陆妹娟

（昆山市第一人民医院，江苏215300）

随着分级诊疗制度推进，进一步完善医药卫生体制改革，国务院于2015年9月印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，要求至2020年基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。医疗联盟工作是深化医药卫生体制改革的新举措，是加强医院之间战略合作的新桥梁；是推进医疗资源整合，加强医院之间技术协作，实现首诊在社区、分级诊疗、双向转诊、急慢分治目标的重要手段和方法。我院2015年、2016年通过医疗联盟的建立为分级诊疗模式构建打下了坚实基础，探索出昆山市第一人民医院集团医联体的“五联”医疗联盟合作模式，本文重点分析医疗联盟的实践现状与难点问题，并提出相应建议。

1 国内医疗联盟的实践现状

2013年十八届三中全会《决定》中提出“完善合理分级诊疗模式”；2014年十二届全国人大二次会议中李克强总理明确提出“健全分级诊疗体系”；2015年国务院常务会议中李克强总理再次指出“推进分级诊疗建设，合理配置医疗资源，方便群众就医”。地方推行情况各有特点，如黑龙江的“限制病种制”，厦门市的“慢病一体化管理”，上海市的“家庭医生签约服务”，南京市的“医保差异化支付”等。为进一步推进落地分级诊疗制度，国家出台一系列相关政策，取得一些成效，如基层医疗卫生机构诊疗人数改善[1-2]。

虽然近年来国家积极推进分级诊疗与双向转诊，但是我国大部分地区依旧是原来的固有医疗模式，国家实施分级诊疗仍面临较大的困境[3]。目前高等级别医院门庭若市，而基层医院门庭冷落，基层医疗卫生机构未发挥疾病初筛的作用，上级医疗卫生机构对疑难杂症的诊治也未能尽其所长，双向转诊仍存在“转上容易而转下难”的问题。不同层级医疗卫生服务机构具有不同的职能等级，应承担相对应的诊疗服务功能[4]。

2 我院医疗联盟的实践现状

制定昆山市第一人民医院成立医联体的实施方案、联体章程、组织管理架构（及性质）、医联体各成员单位绩效分配方案、医联体各成员单位健康管理办法等集团医联体的主要运营规章制度，明确医联体各成员单位性质、功能职责、双向转诊、工作流程、目标任务、权利义务、建设标准、协议落实分级诊疗服务。

2.1 制定“五联”医疗联盟合作模式

2.1.1 学科联创：对照医疗联盟单位学科建设的要求，结合我院学科带头人和重点学专科的考评标准，充分发挥我院科研、人才、技术优势，通过人员培训、技术指导、委托培养、拜师结对、技术合作等方式，鼓励引进并开展适宜新技术新项目，帮助和扶持联合医疗卫生单位培养镇级学科带头人和创建重点学专科、特色专病科，多家单位在我院的支持下开设重症医学科，全面提升医疗联盟单位危重症患者的救治能力，提升了医院救治能级。

2.1.2 活动联谊：以互助互帮为纽带，通过组织联网、院长联络、主任联系，以举办各种“优势互补、良性互动”的双向交流活动为载体，联合开展教学查房、学术活动、学习交流、业务培训等，不断加强联合单位之间学习、工作和建设交流活动，促进全市城乡医疗卫生单位在加强自身建设、提高业务能力等方面取得新突破。

2.1.3 技术联网：我院通过国家胸痛中心建设，已与全市10 家医疗单位签订心内科双向转诊协议，提高了心肌梗死、肺栓塞等严重危及生命疾病的抢救成功率。实施远程会诊，共享医联体内医疗资源；建立影像学信息网络，提高区域内整体诊疗水平，实施影像PACS 联网，利用我院放射诊断专家资源帮助基层医院。实施双向转诊，体现分级诊治原则，保障患者在医疗联盟内得到的治疗和服务保持一致性和延续性。

2.1.4 发展联动：坚持把联合强内涵、联动促发展作为建立医疗联盟的出发点和落脚点，通过双方工作交流，共同分析和研究，找准优势和不足，确定发展思路和路经，在强化技术内涵建设、重点学专科联创、人才队伍建设、开展医院等级复核评审、义诊服务等方面，推动城乡医疗卫生事业发展。

2.1.5 实事联办：推动居民或家庭自愿选择与医生团队签订服务协议。确定服务对象，明确签约服务的重点人群，以及签约双方职责、权益等，划分好责任区域，规划发展，推行网格化管理。

2.2 共建共享分级诊疗数据资料 推进基层首诊、急慢分治、双向转诊的分级诊疗体系，构建高等级医院与基层医疗卫生机构分工协作机制；市级医院以重大疾病、急诊危重疾病为主导的学科建设模式，乡镇医院和社区医院建立常见病、慢性病的诊疗模式。探索共建共享医疗影像中心，患者医联体内任何一级医疗机构做影像检查，均能得到同样高质量诊断，检查结果各医院互认，分级诊疗初见成效。

2.3 进一步完善医疗联盟合作宣言“互信、同质、共赢、健康”是我们医疗联盟合作宣言，各医疗机构级别存在差异、发展阶段不一、面临挑战不同，但共同发展的愿景、维护患者健康的目标是相同的。通过合作宣言，完善内涵发展，顺应公立医院改革的浪潮，开拓崭新的航程。

2.4 医疗联盟的合作成效

2.4.1 提高医疗救治和服务水平：通过纵向整合不同等级医疗机构资源，发挥我院在常见病、多发病及疑难疾病诊疗的龙头带动作用，加强培训各成员单位，提升各成员单位的管理水平及医疗救治和卫生服务水平，努力实现医改要求，推进我市医疗卫生事业均衡协调发展。

2.4.2 增强学科建设与协调发展：在医疗联盟的统一规划下，使医疗联盟内各成员单位学科错位发展、分工协作、资源共享，提高医疗联盟医疗救治和服务的整体绩效。促进我院与各成员单位之间资源共享，形成上下联动、分级分工、诊治疾病连续化的管理机制，逐步实现了“小病到基层，大病去医院，康复回社区”合理就医的新格局。

2.4.3 推进分级诊疗及远程会诊：我院专家负责医疗联盟内疑难患者进行会诊，为社区内高风险患者的管理提供指导，建设涵盖治疗、护理、康复的全程服务链，提供双向转诊服务。推广医疗联盟网上诊疗和远程医疗服务，提供就医和诊治便利性，推荐专家健康服务。

3 医疗联盟的实施难点与解决办法

3.1 医疗联盟的实施难点探讨

3.1.1 利益成果分配问题：各级医疗卫生服务机构隶属于各自的财政部门，医联体联盟所形成的利益，如薪酬与收益，如何在医联体联盟内不同医疗机构的医护人员间进行分配，如何分担责任与风险。医生在医联体内柔性流动，原有组织体系被打破，大家对新的与原有的利益分配体系进行对比，肯定会对新的绩效分配体系满怀期待。针对现状，亟需推动构建一套合理的激励机制。

3.1.2 医保资源分配问题：医保资源是医疗资源中的重要环节。医保预付制对医疗联合体内公立医院间双向转诊的制约，推动统一医保结算。医保相关政策规定，医疗机构等级不同，其住院的起付线、补偿机制不同，转院一次需交一次起付费用，导致转诊的比例降低，一定程度上增加了医联体在实际中推广的难度。医改需要从政策上予以支持，将医保结算统一标准化，适当重组医联体，提高利用医保资源使用效率，统筹医联体成员的服务情况，发挥医联体的规模效应，提高群众有序化就医的便捷性，发挥医保资源的杠杆效应。

3.1.3 人才资源统筹问题：由于种种原因造成的社区诊疗水平较低，成为制约医联体引导居民合理就医的主要原因。人才资源的统筹需要整合医疗资源，从而促进医联体内的医疗资源流动，调整医院格局，进而调整职工的自身利益，以此稳定职工队伍。因此，目前最重要的是通过建立人才激励机制，调动医务人员的积极性，集中力量加强医务人才队伍建设，建设一支高素质且稳定的医疗队伍。

3.1.4 信息化建设不一致：信息标准不一是目前医联体中存在的最大问题。医联体中的各医疗机构，甚至同一医疗机构的各系统间存在信息化建设不一致，信息标准不一导致形成了所谓的“信息孤岛”。使患者诊疗信息无法在医联体内部实现共享，造成医疗费用增加，医疗卫生机构服务效率降低，实质上造成医疗资源的浪费。

3.1.5 就医习惯难以改变：患者就医行为受就医习惯影响，即使再好的政策，患者就医习惯不改变，医联体作用便难以发挥。患者对逐级就诊、社区首诊的接受度，直接影响到对医联体政策的支持度。建立规范合理就医秩序，改变患者就医习惯，可通过提高基层医疗水平、健全通畅的预约转诊机制来实现。

3.2 医疗联盟难点的解决办法

3.2.1 进一步健全统筹分配制度：医联体建设引导利益共享，改革医保壁垒、调控财政投入等手段，引导双向转诊，积极承担相对应层级的诊疗服务。完善医联体成员绩效工资分配机制，对于签约服务的医务人员应给予政策倾斜。

3.2.2 进一步改革医疗保障政策：医保政策是医联体政策中最重要政策之一。医保预付制对医疗联合体内公立医院间双向转诊的制约，推动统一医保结算，是最有效的调控手段。医疗联盟内需要率先改革医保预付的壁垒；加强对医联体内各成员机构进行绩效考核，形成有效的激励约束机制；建立完善的利益共享机制，通过经济杠杆引导居民的就诊秩序。

3.2.3 进一步加强基层队伍建设：实现城乡居民与全科医生配比10000∶2。通过多种方式规范化培养全科医生，如：可以对基层在岗医师进行转岗培训，鼓励基层在岗医师主动提升学历层次并提供相关支持政策；在各大高校实行全科医生定向培养方案。加强基层医疗队伍建设，提高基层医疗卫生服务能力。

3.2.4 进一步统一医疗信息平台：需要依托昆山市卫生信息平台和市民卡，逐步在医联体内部建立患者报告及检测终端、预约诊疗终端、远程会诊终端，建立市一医院医联体信息平台和区域卫生信息系统市一医院医联体子系统。

3.2.5 进一步改革居民就医模式：开展居民或家庭自愿与医生团队签订服务协议。医疗联盟具备能够吸引居民签约的足够条件；政府相关机构按照“规划发展、分区报端、防治结合、行业监管”的原则建设医疗联盟，建立和完善医联体间的竞争机制，大力宣传分级诊疗工作，提高群众对医改政策的认知度，提升对基层医疗卫生服务机构认可度，改变就医观念。