★ 张柳娟 谭楚山 刘国科 李伟森 林远方（广州中医药大学第四临床医学院/深圳市中医院广州 510006）

骶髂关节错缝症是指因急慢性损伤作用下造成的骶髂关节周围韧带、肌肉损伤，使关节面发生错位，从而破坏骨盆承重机制的平衡，长期如此可造成长短腿、腰骶部疼痛等系列症状。该病占腰痛患者的15%～25%［1-2］，临床以产妇、长期坐位工作者及不良坐姿者多见。随着我国二胎政策的实施，该病的发生率不断攀升。此外，骶髂关节错缝亦可引起骨盆内环境改变，造成妇科相关疾患。

林远方教授从事中医整脊临床20余年，深谙人体脊柱结构力学、生物力学特点，对传统中医整脊手法不断创新，形成了独具特色的治疗手法。现将其杠杆正骨整脊法治疗骶髂关节错缝症临床经验总结如下。

1 诊断

骶髂关节错缝症临床主要表现为腰骶部疼痛，常常被误诊为腰椎疾病，因此明确诊断显得尤其重要。体格检查时表现为患侧“4”字试验、床边试验、骨盆挤压及骨盆分离试验阳性。嘱患者仰卧位，双下肢自然伸直状态下，双下肢内踝不在同一水平，提示长短腿。

骨盆正位片是诊断本病的基本影像学依据。主要表现：①两侧骶髂关节间隙不等宽，密度不均；②髂骨宽度与闭孔大小的交错性不对称；③耻骨联合两侧阶梯状改变和耻骨直径不对称；④两侧髂后上棘不在同一水平，伸展性半脱位者髂后上棘偏上，屈曲性半脱位者髂后上棘偏下；⑤慢性患者可见患侧骶髂关节髂骨侧骨密度增高，以往称为致密性髂骨炎。上述影像学表现可不同时出现。通过体格检查及影像学资料可与腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、髋关节疾病等病相鉴别。

根据骶骨与髂骨位置可分为前错位与后错位两种。前错位：发生于下肢伸髋屈膝的位置上，患侧髂后上棘（下棘）下缘位置较健侧偏上，髂后上棘处有凹陷感，下肢假性延长。X线片示：髂后上棘至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短。后错位：发生于下肢屈髋伸膝的位置上，患侧髂后上棘（下棘）下缘位置较健侧偏下，髂后上棘处有饱满感，下肢假性缩短。X线片示：髂后上棘至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长。

采用中医整脊学“理筋、正骨、调曲”三大基本原则，通过体格检查及影像学资料分析，确定患者错位方式。以下理筋手法施行于骶髂局部，要求均匀、柔和、深透、有力，为正骨复位松解局部紧张肌肉，具有舒筋通络、解痉止痛的作用：（1）法：沉肩、垂肘、松腕、紧慢移、 三回一，频率在120～160次/分，避免出现跳动感和撞击感。（2）肘尖点按法：用力要由轻到重，刺激由浅到深，不可暴力下压或突然收力。（3）拇指弹拨法：用力轻重得当，带动皮下组织来回拨揉运动。

应用“杠杆正骨手法”纠正骶髂关节错缝。根据作用于不同部位节段的力臂长短，本手法分为短杠杆与长杠杆手法。根据骶髂关节斜行方向特点，

2 手法操作

建议医者站立于错位部位的对侧施行手法，有利于力量渗透，从而更好地纠正错位。具体操作如下：

（1）短杠杆微调手法：该手法作用点为短距离节段，优点在于避免长杠杆手法的多节段链接能量消耗，利用轻巧之力即可复位。1）患者俯卧位下，医者一手掌根固定于骶骨作为定点，另一手交叉固定于患侧髂后上嵴作为动点，脚跟发力，利用医师自身重力作用于动点，纠正骨盆后旋错位。2）医者一手掌根固定于骶骨作为定点，另一手交叉固定于患侧坐骨结节作为动点，纠正骨盆前旋错位。

（2）长杠杆手法：利用患者躯干长力臂特点，通过借助肌肉张力叠加巧力进行整复。1）患者俯卧位，医者一手固定于患侧髂后上嵴作为动点，另一手固定于患侧膝关节作为定点，托举膝关节上抬，利用股四头肌持续牵引作用，脚跟发力作用于动点，用于纠正骨盆后旋错位。2）医者一手固定于患侧骶骨作为动点，另一手固定于患侧膝关节作为定点，托举膝关节上抬，利用股四头肌持续牵引作用，脚跟发力作用于动点，用于纠正骨盆前旋错位。

整复成功的标志是疼痛显著缓解，骨盆骨性结构恢复对称性。腰部活动恢复正常，临床体征消失，患肢承重功能恢复。

3 验案举隅

陈某某，女，32岁。患者3年前结婚，婚后有正常夫妻生活，期间未受孕，经检查男方生殖能力正常。患者既往有“右侧输卵管系膜囊肿、盆腔粘连、左侧输卵管狭窄、子宫内膜异位症”等病史，2年前患者出现腰骶部疼痛，DR示：腰椎及骨盆退行性改变，双侧闭孔不等大，耻骨联合错缝。查体：L1-3棘旁压痛（+），无叩击放射痛，直腿抬高试验正常，双侧髂后上嵴压痛（+），双侧“4”字试验（+），双侧髂后上嵴不等高，双下肢不等长。经杠杆正骨整脊手法治疗2个疗程后，患者腰骶部疼痛缓解，复查骨盆DR未见耻骨联合错缝，双侧闭孔等大。3个月后，患者电话告知已成功受孕。

按：此类病案患者临床并不少见，目前已接诊治疗数例，均在骶髂关节错缝症同时并发有妇科相关疾患。骨盆内环境复杂，神经、肌肉、血管丰富，骶丛神经支配骨盆内生殖相关肌肉与皮肤，与生殖功能息息相关。长期的坐位工作，不良作息姿势导致腰椎生理曲度改变、腰骶关节紊乱、骶髂关节错缝，造成了腰骶丛神经被压迫，影响功能。患者既往“右侧输卵管系膜囊肿、盆腔粘连、左侧输卵管狭窄、子宫内膜异位症”病史，在纠正其不良生活习惯、结合药物治疗改善症状的基础上，仍未解决不孕烦恼。笔者通过改善腰椎曲度，调整骶髂关节错缝，患者的腰部、腰骶部疼痛缓解，同时解除生殖相关神经的压迫，改善盆腔内环境，使得不孕问题迎刃而解。

4 讨论

骶髂关节错缝病因可分外力因素及个人因素，外力因素常为暴力、跌倒等直接作用于关节，而有研究发现，肥胖、孕产、运动量少等为本病的重要个人因素。骶髂关节存在细微的生理活动度，当自身解剖学及生物力学稳定系统遭到破坏，在外力作用下，致使关节活动超出生理范围而发生错位或脱位使其不能自行复位，常伴有功能障碍及局部疼痛等临床症状。

传统医学对本病名未见记载。《医宗金鉴·正骨心法要旨》用“骨节间微有错落不合缝”描述本病的基本病理表现，并记载了其治疗：“跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，以肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”“手法者，正骨之要务……当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐和缝，背膂始直。”可见正骨整脊手法对骶髂关节错缝具有良好的临床疗效。

临床用于治疗本病的手段多样［3-5］。整脊手法纷杂，要达到理想的治疗效果，往往需要医师使用较大的力量，然而蛮力未必能使患者骨骼错缝回复，且对局部组织产生较大的冲击，反而适得其反。林远方教授在多年骨科手术经验中熟知骨盆结构力学及生物力学，巧妙地利用力学杠杆原理，通过股四头肌持续牵引助力下，结合骨盆独特的解剖结构特点，采用轻巧之力即可调整错缝，在临床治疗中均发挥了良好的治疗效应。

笔者在大量的临床实例中发现，骶髂关节错缝症的女性患者不同程度的伴有妇科相关疾病，尤以月经病为多。骨骼位置紊乱进而引起盆腔内肌肉、韧带不平衡运动，从而产生局部的压迫、气血循环不畅，长此以往，累积成疾。本文旨在推广林远方教授独创整脊手法，希望能为更多的同行提供治疗的思路与技巧。