★ 张元兵 王丽华 李少峰 章程（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肺癌是临床上常见恶性肿瘤，其发病率及死亡率均居首位。近年来肺腺癌的发病比例增加迅猛，约占非小细胞肺癌60%。由于其早期多无明显症状，约2/3的患者得到明确诊断时已属中晚期，尽管近年来靶向治疗和免疫治疗的应用，使西医治疗有了更多的选择，但仍存在适宜人群的选择、副反应的处理、疗效的评估、耐药等不确定性［1］，临床总体疗效并不满意。本病属中医学“肺积”范畴，在临床实践中，笔者观察到肺腺癌在病理因素及发病机制方面与肺鳞癌有明显不同，本文就此作一阐述，以抛砖引玉。

1 肺腺癌病因病机探讨

1.1 阳气虚损是肺腺癌发病的主要内因 中医学认为，人体发病关键在于内因，在于正气虚损，正所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。不少学者认为肺癌发病的主要内因为气阴两虚［2］，并与痰湿、气滞、血瘀、郁热之邪相合，夹杂癌毒，日久积聚而成。治疗上推崇清热解毒，动则辄投大剂清热解毒之品。但在临床实践中，笔者观察到不同病理类型的肺癌患者存在不同的表现特质，如肺鳞癌多见于老年男性，与吸烟有关，而腺癌多见于女性，常与肺组织炎性瘢痕有关；鳞癌多以中央型多见，而肺腺癌多表现为周围型；鳞癌手术机会多；腺癌易转移，手术机会少［3］。这些证候特征的差异，表明其病因病机理应有所不同。张士舜［4］也认为中医药治疗肺癌，首先要明确病理类型。烟草属燥热之性，长期吸烟，烟雾熏蒸肺脏，燥盛则津伤，炼液为痰，易出现阴虚热毒之候。通过长期的临床观察，笔者认为此实仍肺鳞癌患者最常见证候，而肺腺癌则应以阳气虚损为本，阴虚、热毒征象并不突出。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形”，即有形之物蒸腾气化为无形的过程属阳，从无形之气凝聚为有形之物的过程属阴。也就是说肺部肿块的形成与阳虚阴盛有关，又如《临证医案指南》所言：“著而不移，是为阴邪聚络”；《诸病源候论·虚劳病诸疾》云：“积者，脏病也，阴气所化生也”，均强调肿瘤多为阴邪所致。肾阳是各脏腑阴阳的根本，对机体各个脏腑组织器官起着推动、温煦作用。各脏腑的虚损，日久必累及肾阳。笔者认为肺腺癌患者的阳气虚损定位主要在肾，与肺脾相关。早期主要以肾精不足为主，中晚期以肾阳亏虚为突出表现。流行性调查显示，肺癌发病年龄主要集中在40～79岁，而40岁以下者少见。《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁。”人们40岁就开始出现以脱发、牙齿枯槁为特征的肾气亏虚，并随着年龄的增加越来越明显。也有学者认识到肺癌发病与肾关系密切，王中奇等［5］认为，肾中精气决定了人体对某种致病因子的易感性及病变类型的倾向性，参与并影响病机形成，若肾精不足，失其滋养温煦功能，常会减弱肺的功能，生痰聚湿成毒，导致肺癌发生。段晓虹等［6］通过对71例肺腺癌微观辨证指标（血清、诱导痰中炎症因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能指标）分析研究，显示不同证型肺腺癌晚期患者存在向肾阳虚衰的转化［7］。肾阳虚衰，常标志着整个机体的功能衰退，不仅使病程迁延和病情反复，而且也是直接影响机体气血阴阳平衡，成为影响治疗药物尤其是化疗疗效是否能充分发挥作用的重要内因。正因为肾阳虚损，肺癌患者病情进展迅速，治疗疗效差，死亡率高。

1.2 痰凝成积是肺腺癌发病的病机关键 肾阳虚，蒸腾气化不利，聚湿生痰。同时，肺、脾功能失司，肺失宣降、脾失健运，也可影响水液的正常运行而导致痰饮内生，因此痰饮有着广泛的病理基础，是最常见的病理产物。反过来，痰饮又可成为致病因素，饮为阴邪，阴损及阳，会进一步损伤阳气，加重正气虚损，导致恶性循环。另一方面，痰可酿瘀，痰湿内阻影响气血运行，气滞血瘀，成为瘀血产生的基础。正气内虚，卫外不固，致外邪反复侵袭，借有形质者为依附，形成内外相引为患。痰饮，与瘀血、外邪（包括烟草、有害气体、雾霾等）相合，缠绵迁延日久，终成积块，导致肺腺癌最终形成。正如《灵枢·百病始生》所云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”肺腺癌的形成是一个慢性渐进性过程，即有形蓄积、“阴成形”的过程，这与痰湿之邪重浊、粘滞的特性相似，也正是这一过程，痰浊蕴蓄形成污浊之气，弥漫其间，日久孽生出特异性的致癌物质——“癌毒”。“癌毒”的存在，使病势缠绵难愈，治疗更加困难。因此，痰饮在肺腺癌发病中表现为关键角色，痰凝成积是肺腺癌发病的关键病机。痰浊在加重痰瘀等病理产物形成、促进肿瘤生长的同时也加重了机体精微物质的耗损，加重正虚，终而病邪日盛而正气日衰，病情加剧，气血耗竭，脏腑皆败［6］。笔者认为肺腺癌的这种病理变化，与“阴疽”的“阳虚、寒凝、痰滞”病机特点基本相符，具有难消、难治的临床特点［8］。

1.3 痰饮流注是肺腺癌转移的重要病机 肺腺癌患者早期多无症状，大部分在就诊时已是晚期，除原发灶外，转移灶、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人就诊的首诊症状，表明肺腺癌具有易转移、早转移的特性。这与痰饮在肺腺癌发病所起的关键作用有关。痰饮乃因水湿凝聚而成，具有流动性，善于流注走窜，随气机的升降出入，可上犯清窍，下注足膝，内至五脏六腑，外达四肢百骸。正如《丹溪心法》所言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”在肿块形成过程中，痰饮流注，同时侵犯周围组织，并在虚损的脏器组织中停留而形成转移灶。肾脏及骨骼是最常见的转移部位之一，这与肾主骨生髓，肾虚之极不无关系；痰随经络流注，侵犯停结于肝、脑及全身淋巴结；若痰饮停于胸胁，则可合并悬饮。肺腺癌转移隐匿，转移途径多样，转移部位广泛，难以发现，这与外科阴疽“患部漫肿无头，肿势平塌，根盘散漫”的特征相似。王文萍［9］提出“痰毒流注”理论，认为肿瘤及肿瘤术后正气亏虚、痰湿内生，善于流窜的痰湿与残留之余毒互结，痰毒流注经络、脏腑，阻滞气血，络损血瘀而致转移。

2 从阳虚痰凝流注论治肺腺癌的临床实践

一些医家据于肿瘤发生后所表现的发热、痰黄、咯血、口干等继发郁热征象，甚至认为“癌毒”就是“热毒”，动则辄投大剂量白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒药，这不利于肺腺癌的治疗。其实，癌毒也可以是阴毒，而且长期使用苦寒药反而伤阳气、败胃气。《内经》曰：“损者温之”“形不足者温之以气”。因此，笔者认为肺腺癌的防治应以温补为大法，通过补肾益精能够消除其发病的基础，同时痰饮、瘀血等病理产物也能得到及时蠲除，正如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所云：“病痰饮者，当以温药和之。”《素问·调经论》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”在临证时以阳和汤为主方辨治肺腺癌，本方一则可温补肾阳不足，二则解散阴凝寒痰，使其阴破阳回，寒消痰化，具有减轻患者临床症状，改善体质、提高机体免疫力，缓解骨转移引起的疼痛等作用［10］。杨金坤教授［6］临床常选用桂枝、附子、干姜、炮姜、细辛、蔻仁、吴蔻仁、吴茱萸、仙灵脾、仙茅、葫芦巴、巴戟天、补骨脂等中药以温阳散寒以治痰。对于癌性胸腹水患者，可起到开发腠理，通行水道，消除胸腹水之功。周岱翰教授［11］认为肺癌本质属阴邪，除痰是治疗关键之一，并遵循“当以温药和之”，贯穿疾病治疗始终。夏孟蛟等［12］认为“寒湿”性是肺腺癌的基本病性，常用具有祛风散寒、温阳化痰等功效的三生饮（由胆南星、生附子、生川乌、木香、人参等组成）为主方治疗，临床效果满意。

综上所述，阳气虚损是本病发病的主要内因，阳气虚损定位主要在肾，与肺脾相关，早期主要以肾精不足为主，中晚期以肾阳亏虚为突出表现；痰凝成积是发病的病机关键，痰饮，与瘀血、外邪相合，缠绵迁延日久，终成积块，导致肺腺癌最终形成；痰饮流注是转移的重要病机，痰饮善于流注走窜，随气机的升降出入，内至五脏六腑，外达四肢百骸，使肺腺癌具有易转移、早转移。温阳化饮法可改善体质、提高机体免疫力，扶正以祛邪，因此从阳虚痰凝流注论治肺腺癌有其理论及临床实践基础。肺腺癌的病因病机确立，有利于提高整体临床疗效，特别是对高危人群的干预、术后病人的防复发治疗尤为重要。