张莉莉，郑玉娇，韦 宇，赵林华*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是临床常见及多发疾病，发病率高达90%以上[1]，随着生活方式的改变，近年来发病率呈上升趋势[2-4]。中医药作为我国独特的医疗资源，既往临床实践已表明其在改善患者临床症状、延缓椎间盘退变方面具有一定的优势。中医辨证论治在治疗该病时起到十分关键的作用。然而，临床强调辨证的同时，易忽略LDH 本身所具有的病理机制，导致对该病整体的把握不足。导师仝小林教授在辨治该病时，采用其提出的“态靶因果”辨治方略思想，处方时使用态靶同调的靶方—盐杜仲、独活、威灵仙，用量均为15～45 g，屡获良效。

1 肝肾亏虚是内在基础

LDH 属于现代医学病名，根据其临床表现，归属于祖国医学的“腰痛”“腰痹”“痹症”等范畴。如清·程钟龄在《医学心悟》中言：“腰痛拘急，牵引腿足”与现代医学认为该病由于髓核病变导致的下肢麻木疼痛等症状不谋而合。其病因病机较多，主要包括急慢性劳损、风寒湿热外邪、年老体弱、饮食劳倦、七情内伤等。在LDH 诸多致病因素中，导师认为其主要原因是“精气虚而邪客病也”（《诸病源候论·腰脐病源流》），即素体肝肾亏虚是内在基础，督脉寒湿之邪是关键因素。两者贯穿该病发生、发展、预后等疾病全过程。“肝主筋，肾主骨，腰痛为筋骨之病，是以肝肾主之”（《医学衷中参西录·腰痛》），故导师认为肝肾亏虚，经血不足是LDH 发病的内在基础，补肾要贯穿治疗的始终。“腰者，肾之府也，转摇不能，肾将惫矣”（《素问·脉要精微论》），《证治准绳·腰痛》记载：“腰痛，……有寒、有湿……，皆标也，肾虚其本也”，《杂病源流犀烛》云：“腰痛……肾虚其本也”，说明肾虚是该病发病的关键所在。故有“腰痛肾虚十之八九”（《景岳全书》）。肝主筋，肝藏血，筋脉依赖于肝血的濡养，若肝血不足，筋失濡养，则出现肢体关节屈伸活动不利，《灵枢·本脏》曰：“血不和则筋骨劲强，关节清利矣。”

2 督脉寒湿是关键因素

导师根据督脉循行路线及生理病理特点，认为督脉相当于西医的脊柱，督脉寒湿是该病发生发展的关键因素，在该病的治疗过程中要重点关注。寒湿邪气侵袭人体督脉，阻滞肌肤经络，筋脉凝滞不通，气血运行不畅引起“不通则痛”。寒为阴邪，其性收引凝滞，郁阻卫阳，影响气血运行。若起居不慎，感受寒邪，容易导致腰痛、腿痛等各种痛症。如《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”，其“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”（《素问·长刺节论》）。《素问·至真要大论》中明确记载：“太阳在泉，寒复内余，则腰尻痛，屈伸不利，股胫足膝中痛。”湿为阴邪，易损伤阳气；湿性重浊黏腻，易阻塞气机。若起居不慎，或久居阴冷、潮湿之地，或在多雨、潮湿的季节冒雨涉水，均易使督脉感受湿邪，导致腰部、上下肢的疼痛、困重不适等。正如《史记》记载：“天雨……即弄之……腰脊痛”“肾着之病……如坐水中……如带五千钱”（《金匮要略》），详细描述了督脉感受寒湿之邪产生腰痛的临床表现。

3 祛邪补虚是基本治法

导师根据多年临床经验，精选3 味药物——盐杜仲、独活、威灵仙，合成三味小方。其中，盐杜仲补肝肾、强督脉，独活祛寒湿、通督脉，威灵仙祛寒湿、消骨质增生。该小方中的3 味药物从不同的角度达到补肝肾、祛督脉寒湿、延缓椎间盘退变的目的。

导师认为杜仲是补肝肾、强督脉，针对LDH 常用的靶药之一。李时珍在《本草纲目》中记载杜仲有“甘温能补，微辛能润，故能入肝而补肾”的作用，并指出：“肝主筋，肾主骨，肾定则骨强，肝充则筋健。屈伸利用，皆属于筋”，提示LDH 所表现的腰痛，双下肢疼痛不适等症状，乃是肝肾亏虚所致，而杜仲“为治腰痛必用之品”（《中药八百种详解》）。此外根据“盐制入肾”的炮制理论，临证处方时导师善用盐杜仲，盐咸寒入肾，主沉降，杜仲经盐炮制后，可利用盐的治疗作用，增强其补益肝肾、强筋骨的功效。现代药理研究显示，杜仲提取物可改善肾阳虚引起的腰膝酸软、性欲减退、畏寒肢冷、精神萎靡、阳虚水泛等症状[5]。此外，杜仲富含的木脂素、苯丙素类、环烯醚帖类等多种化学成分，具有较好的镇痛作用[6]。

独活始载于《神农本草经》，味辛、苦，性微温，归膀胱、肾经。独活“自顶至膝，以散肾经伏风……专疏湿气”（《药品化义》），“利周身百节之痛”（《本草纲目》），治疗“腰膝不能屈伸，或痹痛难行，麻木不用，或臀腿疼痛，腰背酸痛”（《本草汇言》），与导师认为独活具有祛寒湿、通督脉的观点不谋而合。现代药理研究表明，独活有较好的镇痛作用，其煎剂腹腔注射，能明显延长小鼠板法造成的动物疼痛反应时间，表时独活有明显镇痛作用[7]。

威灵仙入药的最早记载见于《集验方》，味辛、咸，性温，“其用有四：推腹中新旧之滞，消胸中痰唾之痞，散疴痒皮肤之风，利冷痛腰膝之气”（《雷公药性赋》）。其可以“治肾脏风壅积，腰膝沉重”（《证类本草·卷十一·威灵仙》），“治腰痛不可忍”（《仙授理伤续断秘方》）。导师认为威灵仙辛散温通，可散盘踞于督脉的寒湿之邪。此外，根据威灵仙消骨鲠的功效，认为该药是治疗骨质增生、LDH 的靶药。现代药理研究表明，威灵仙具有抗炎镇痛的作用，其总皂苷能明显延长小鼠热板痛阈时间，减轻二甲苯致小鼠耳肿胀程度，对大鼠鸡蛋清诱导的足肿胀及棉球诱导的大鼠肉芽肿均有显著的抑制作用[8-9]。

4 合理剂量是疗效关键

2015 版《中国药典》规定3 味药的剂量分别为：威灵仙6～10 g，杜仲6～10 g，独活3～10 g。导师认为其剂量阈可根据临床实际情况进行调整，三者临床常用剂量均为15～45 g，取其补益肝肾，祛督脉除湿，宣通气血，通利关节筋脉之意，若少用、轻用，则祛寒除湿力弱，难以祛除盘踞于督脉的寒湿胶着之伏邪和补益亏虚的肝肾。此外，导师强调在药物的安全性和有效性之间，寻找一个合理的剂量，实现中医治疗的精准化，是我们应该时刻考虑的事情，切勿过犹不及。

5 病案举例

李某，男，53 岁，2019 年9 月16 日初诊。身高169 cm，体质量90 kg，BMI：31.51 kg/m2。主诉：间断腰部疼痛2 年，加重2 周。现病史：患者2 年前无明显原因出现腰部疼痛，有时牵引左侧下肢不适，常于劳累后加重。于当地医院查腰部CT 提示：L4/5 椎间盘向后突出。间断于当地医院服药、牵引等治疗，效果欠佳。1 周前因淋雨腰府受凉，随后腰痛加重。现为求近一步诊治，遂来我院就诊。刻下症：腰部重着酸痛，劳累、遇寒冷潮湿环境时加重，平素四肢无力，时有胸闷气短，嗜食肥甘厚味，眠可，大便1 次/d，黏腻不爽，小便可，夜尿4～5 次。舌胖大齿痕，舌底瘀滞，苔白厚腐腻，脉沉弦略滑，重按无力。辅助检查：（2019 年8 月3 日廊坊长征医院）腰椎CT：L4/5 椎间盘向后突出。颈动脉超声：双侧颈动脉内膜不均增厚斑块。西医诊断：LDH；中医诊断：腰痛（脾虚寒湿）。处方：补中益气汤浓缩方加LDH 三味小方。蜜炙黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，盐杜仲30 g，独活30 g，威灵仙30 g，山茱萸15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，莪术9 g，三七9 g，浙贝母9 g，水煎服，1次/d，早晚分服，嘱咐清淡饮食，避风寒，注意腰部保暖。

2019 年10 月17 日二诊：患者服药1 月后复诊，腰痛明显减轻，受风遇寒凉时偶有疼痛，左下肢偶尔麻木不适，自觉身体较前轻松，四肢无力好转90%，胸闷气短消失，大便黏腻好转70%，纳眠可，小便可，夜尿2～3 次。舌体胖大，齿痕，苔白，脉沉，故在上方基础上加鸡血藤30 g，继服1 个月，嘱清淡饮食，避风寒，注意腰部保暖。

1 个月后，电话随访得知患者腰痛已基本消失，遇风寒凉时未再发作。嘱其慎起居，避寒凉。

按语：该患者腰痛2 年，CT 示L4/5 椎间盘向后突出。西医已明确诊断为LDH。根据其腰重着酸痛，劳累、遇寒凉潮湿环境时加重，四肢无力，大便黏腻不爽，舌胖大齿痕，舌底瘀滞，苔白厚腐腻，脉沉弦略滑，重按无力等，辨证为脾肾亏虚，寒湿内蕴，治法以健脾补肾祛寒湿为主，佐以活血祛瘀。治疗以蜜炙黄芪、党参、炒白术、淫羊藿、枸杞子健脾补肾，调脾肾亏虚之态，用三味小方——盐杜仲、独活、威灵仙补肾祛督脉寒湿以态靶同调。结合患者舌底瘀滞，双侧颈动脉斑块等，使用莪术、三七、浙贝母以化瘀。二诊时患者腰酸痛已明显好转，出现左侧下肢麻木不适，故加鸡血藤活血通络。诊疗过程中运用“态靶因果”为辨治策略，以补中益气汤浓缩方调态，LDH 三味小方以态靶同调，态靶结合，取得了满意疗效。