李亚东，张 侃

我国人口老龄化严重，随年龄增长，人体骨骼骨密度降低，脆性增加，故老年人易发生骨折[1]。老年人骨折以下肢骨折较常见，常需进行手术治疗。相关研究显示，临床骨科手术中，老年患者达30%以上[2]。但老年患者重要器官功能及代偿能力、循环功能减退，对循环波动耐受性较差，术中易受麻醉、创伤及疼痛等因素引起的应激反应影响，出现认知功能障碍(POCD)和谵妄综合征，影响预后[3]。选择合适的麻醉方式，以减少麻醉对老年人下肢骨折手术患者循环功能、认知功能及术后疼痛的影响，对改善患者预后有一定帮助。本研究观察全麻(GA)与腰硬联合麻醉(CSEA)在老年下肢骨折术中的应用情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2016年11月—2018年11月我院收治的老年下肢骨折手术96例的临床资料。纳入标准：经影像学检查确诊下肢骨折，行手术治疗者；年龄65～80岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；患者知情同意。排除标准：合并严重基础疾病、重要脏器功能不全者；存在凝血功能障碍、免疫系统疾病者；其他部位骨折者；精神智力障碍者；临床资料不全者。根据其麻醉方式分为CSEA组52例和GA组44例。CSEA组男28例，女24例；年龄65～78(69.48±5.74)岁；体质量59～74(66.24±6.72)kg；ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级29例；骨折部位：股骨颈7例，股骨粗隆6例，股骨干8例，髌骨9例，胫骨平台12例，胫腓骨干10例。GA组男23例，女21例；年龄65～79(68.76±5.65)岁；体质量58～75(65.87±6.57)kg；ASA分级Ⅰ级18例，Ⅱ级26例；骨折部位：股骨颈6例，股骨粗隆5例，股骨干和髌骨各7例，胫骨平台11例，胫腓骨干8例。2组性别、年龄等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后开放静脉通路，常规监测生命体征。CSEA组：经第3～4腰椎(L3～4)间隙穿刺，向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2 ml，退出腰麻针置入硬膜外导管，头端置管，平躺15 min后硬膜外注射2%利多卡因3 ml，术中平面始终控制在T10以下。GA组：静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，气管插管后静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，0.5最低肺泡有效浓度(MAC)七氟烷吸入，间断静脉注射舒芬太尼、维库溴铵维持麻醉。

1.3观察指标

1.3.1生命体征：比较2组术前(T1)、麻醉10 min(T2)、30 min(T3)时循环功能指标(心率、收缩压、舒张压)水平。

1.3.2认知功能：于T1、术后6 h(T4)、术后24 h(T5)时，评估2组认知功能，以简易智力状态量表(MMSE)[4]为依据，该量表涵盖5个方面总计30分，下降幅度越大表示认知功能下降越严重，<24分则认为存在POCD；评估2组谵妄情况，以谵妄量表(CAM)为依据，该量表涵盖11个条目总计11～44分，上升幅度越大表示谵妄症状越严重，≥20分则认为存在谵妄[5]。记录2组术后24 h内POCD、谵妄发生情况。

1.3.3血清神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平：采集2组外周血3 ml，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清NGF、BDNF水平，试剂盒购自上海润裕生物科技有限公司。

1.3.4手术及术后情况：观察2组手术情况(手术时间、术中失血量)和术后疼痛情况，疼痛程度评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)量表[6]，该量表总分10分，评分越高表示疼痛情况越严重。

2 结果

2.1循环功能指标 T1～T3时点，2组心率、收缩压、舒张压组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有显著统计学意义(P<0.05)。2组T2～T3时点心率、收缩压、舒张压均低于T1时点，但CSEA组高于GA组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年下肢骨折手术T1～T3时点生命体征监测结果

注：GA为全麻，CSEA为腰硬联合麻醉；T1为术前，T2为麻醉10 min，T3为麻醉30 min；与同组T1时点比较，aP<0.05；与同时间GA组比较，cP<0.05

2.2认知功能、谵妄情况 T1、T4、T5时点，2组MMSE、CAM评分组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有显著统计学意义(P<0.05)。2组MMSE评分于T4时点降低，于T5时点升高，但均低于T1时点，CSEA组高于GA组(P<0.05)；2组CAM评分于T4时点升高，于T5时点降低，但均高于T1时点，CSEA组低于GA组(P<0.05)。见表2。CSEA组术后24 h POCD发生率为15.38%(8/52)，GA组为43.18%(19/44)，CSEA组谵妄发生率为9.62%(5/52)，GA组为25.00%(11/44)。CSEA组术后24 h POCD和谵妄发生率均低于GA组(P<0.05)。

表2 2组老年下肢骨折手术前后不同时点MMSE、CAM评分比较分)

注：GA为全麻，CSEA为腰硬联合麻醉；MMSE为简易智力状态量表，CAM为谵妄量表；T1为术前，T4为术后6 h，T5为术后24 h；与同组T1时点比较，aP<0.05；与同时间GA组比较，cP<0.05

2.3血清NGF、BDNF水平 T1、T4、T5时点，2组血清NGF、BDNF水平组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有显著统计学意义(P<0.05)。2组血清NGF、BDNF水平均于T4时点降低，于T5时点升高，但均低于T1时点，CSEA组高于同时间GA组(P<0.05)。见表3。

2.4手术情况、术后疼痛情况 2组手术时间、术中失血量、术后VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 2组老年下肢骨折手术前后不同时点血清NGF、BDNF水平比较

注：GA为全麻，CSEA为腰硬联合麻醉；NGF为血清神经生长因子，BDNF为脑源性神经营养因子；T1为术前，T4为术后6 h，T5为术后24 h；与同组T1时点比较，aP<0.05；与同时间GA组比较，cP<0.05

表4 2组老年下肢骨折手术情况、术后疼痛情况比较

注：GA为全麻，CSEA为腰硬联合麻醉；VAS为疼痛视觉模拟评分量表

3 讨论

老年人因机体功能减退、骨质疏松、肌群退化等情况，易发生下肢骨折，是接受下肢骨折手术治疗的主要对象。同时，老年人组织器官功能、循环功能随年龄增长亦逐渐弱化，耐受能力下降，故应重视术中麻醉方式的选择。

GA可确保良好供氧，呼吸道管理方便，肌松良好，麻醉效果确切，可根据手术时间来调整麻醉时间[7]。但GA气管内插管、麻醉诱导易引起老年患者强烈的心血管应激反应[8]，且老年患者肾排泄功能减退、肝酶水平降低，药物的清除率下降，易引起药物蓄积或苏醒延迟，存在一定弊端[9]。良好的麻醉应保证术中止痛完善，满足手术要求，尽量减少对患者循环、呼吸系统的干扰，减轻应激反应，维持血流动力学平稳，良好控制术后疼痛[10]。CSEA作为一种结合腰麻和硬膜外麻醉优势的麻醉方式，适用于老年患者等特殊人群[11]，其以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻醉相配合，只需阻滞平面控制在胸10以下，通过硬膜外置管可延长麻醉时间，起效快、阻滞效果良好、对循环呼吸系统影响小，且可显著减少麻醉药物用量。本研究中，T1～T3时点，2组心率、收缩压、舒张压组间效应、时间点效应及组间与时间点交互效应均有显著统计学意义，2组上述指标水平均逐渐降低，且T2、T3时点，CSEA组心率、收缩压、舒张压高于同时间GA组，提示CSEA较GA更能维持老年下肢骨折患者术中血流动力学稳定，减轻循环波动。

GA作为一种通过吸入、静脉或肌内注射麻醉药物暂时抑制中枢神经运动的麻醉方式，通过使患者出现意识消失、痛觉消失、反射抑制、骨骼肌松弛等情况以方便接受治疗，但该麻醉方式可能会引起苏醒延迟、POCD、谵妄等不良情况，于患者术后恢复不利[12]。本研究结果显示，2组MMSE评分于T4时点降低，于T5时点升高，CAM评分则于T4时点升高，于T5时点降低，且T4、T5时点，CSEA组MMSE评分高于同时间GA组，CAM评分低于同时间GA组，CSEA组术后24 h POCD、谵妄发生率低于GA组，提示CESA应用于老年下肢骨折手术有助于减轻麻醉对患者认知功能的影响，对避免术后POCD和谵妄发生有一定帮助。Thybo等[13]研究显示，GA是老年患者术后POCD发生的危险因素，而CESA则可显著减少麻醉药物用量，且CESA将药物注入患者椎管腔以较少的麻醉药物直接阻断神经传导功能发挥麻醉作用，避免麻醉药物对脑部神经功能造成影响，从而减少麻醉药物诱发POCD的可能[14]。康春艳和朱建炜[15]研究发现，麻醉药物可抑制海马内源性BDNF、NGF水平，BDNF、NGF属神经营养因子，与神经细胞生长、增殖等密切相关，其含量下降将损害神经功能，进而影响患者认知功能。本研究结果显示，2组血清NGF、BDNF水平均于T4时点降低，于T5时点升高，且T4、T5时点，CSEA组血清NGF、BDNF水平高于GA组，提示CESA对血清BDNF、NGF水平的影响小于GA，对减轻麻醉对患者认知功能的影响有一定帮助。本研究结果还显示，2组手术情况、术后VAS评分比较差异无统计学意义，提示CESA可保证老年下肢骨折手术顺利进行，手术情况及术后疼痛改善情况良好。

综上所述，相较于GA，CSEA用于老年下肢骨折手术患者循环波动较小，并可减轻麻醉对患者术后认知功能和谵妄的影响，手术情况及术后疼痛程度改善良好，更具优势。