王洪武 吴淑苗 蔡兴俊

(1中南大学湘雅医学院附属海口医院重症医学科，海南 海口 570208;2海南省人民医院呼吸与危重症医学科)

脓毒症具有病情凶险、并发症多，可诱发多器官功能障碍，其中呼吸衰竭是脓毒症常见一种并发症，临床若不接受规范治疗，严重时可导致患者死亡〔1,2〕。机械通气是维持呼吸衰竭患者呼吸功能重要措施，肺复张是指在机械通气过程中间断予以高于平均气道压的压力，并维持一定时间，复张萎陷的肺泡，从而改善胸肺顺应性，改善氧合。尽管并发症对症治疗及抗感染治疗不断发展，但部分疗效仍不尽如人意，严重危害患者生命安全〔3,4〕。随着临床医学不断提升，持续肾脏替代治疗(CRRT) 逐渐应用于脓毒症治疗中，其属于一种新型的连续性血液净化技术，可有效清除体内炎性因子、过多水分及代谢废物，维持内环境平衡〔5〕。本研究探讨肺复张联合CRRT对老年脓毒症伴呼吸衰竭患者炎性因子及呼吸力学参数的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1～10月中南大学湘雅医学院附属海口医院收治的60例脓毒症伴呼吸衰竭老年患者，随机分为试验组和对照组。试验组30例，女11例，男19例；年龄60～82〔平均(70.65±4.11)〕岁；原发病：重症急性胰腺炎8例，感染性休克5例，急性肠梗阻6例，急性化脓性盆腔炎6例，腹腔感染伴急性肾衰竭5例。对照组30例，女13例，男17例；年龄61～82〔平均(71.03±4.22)〕岁；原发病：重症急性胰腺炎9例，感染性休克5例，急性肠梗阻5例，急性化脓性盆腔炎4例，腹腔感染伴急性肾衰竭6例。两组基线资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。研究经医学伦理委员会批准。

1.2入选标准

1.2.1诊断标准 均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》〔6〕中老年脓毒症诊断标准；同时符合《内科学》〔7〕中呼吸衰竭诊断标准：二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg或氧分压(PaO2)<60 mmHg，呼吸频率>30次/min。

1.2.2纳入标准 符合上述诊断标准；无心理疾病、精神系统疾病；无凝血系统疾病；了解研究内容，并自愿签署知情同意书。

1.2.3排除标准 合并恶性肿瘤疾病；伴有重要脏器器质性损伤；入组前3 w使用糖皮质激素者。

1.3方法 所有患者入院后予以常规治疗，包括营养支持、抗感染、纠正酸碱失衡，维持水电解质平衡等，在此基础上，对照组采用肺复张治疗：患者呈仰卧位，采用Evita 2 dura型呼吸机(德国德尔公司提供)行机械通气，首先采用辅助/控制通气模式，潮气量为6 ml/kg，频率为12～20次/min，吸入氧浓度(FiO2)为60%～100%，呼气与吸气时间比值为1.5∶1，流速为50～80 L/min，维持pH值>7.5，平台压(Pplat)≤25 cmH2O，通气1 h后将呼吸机模式改为压力控制通气模式，将呼气末压力(PEEP)设定为20 cmH2O，以2 cmH2O逐步下调PEEP水平，每30 min下调1次，直至调至最佳PEEP，随后恢复通气模式及条件，每8 h重复1次肺复张操作，连续治疗3 d。在对照组治疗基础上，试验组采用CRRT治疗:利用血液净化机，静脉双腔导管置入股静脉，建立血管通路，采用连续静脉血液透析滤过模式行CRRT治疗：血流速度为200 ml/min，超滤量为0～300 ml/h，置换液速度为2 000 ml/h，每天连续治疗12 h，连续治疗3 d。

1.4观察指标 ①炎性因子：于治疗前、治疗3 d后采用两组清晨空腹8 h状态下3 ml肘静脉血，离心取血清后，白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6水平采用酶联免疫吸附试验测定；C反应蛋白(CRP)水采用免疫比浊法测定。②呼吸力学参数：记录两组治疗前、术后3 d后气道阻力(Raw)、气道Pplat、潮气量、呼吸系统静态顺应性(Cst)=潮气量/(Pplat-PEEP)。

1.5疗效判定 治疗3 d后，两组疗效依据实验室检查评定：临床症状基本消失，感染消失，临床各项指标基本正常为显效；临床症状有所好转，感染未完全清除，临床各项指标趋于正常化为有效；临床症状及各项指标无好转为无效。显效、有效率之和为总有效率。

1.6统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效比较 与对照组相比，试验组总有效率显著提高(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比〔n(%)，n=30〕

2.2炎性因子比较 治疗前，两组IL-8、TNF-α、IL-6、CRP水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组炎性因子水平均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组IL-8、TNF-α、IL-6、CRP水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前、后两组血清炎性因子水平对比

与本组治疗前比较:1)P<0.05，下表同

2.3呼吸力学参数比较 治疗前，两组Raw、Pplat、潮气量、Cst水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3 d后，两组Raw、Pplat水平较治疗前明显降低(P<0.05)，潮气量、Cst水平较治疗前明显升高(P<0.05)，且试验组Raw、Pplat水平较对照组明显降低，潮气量、Cst水平较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前、后两组呼吸力学参数对比

3 讨 论

脓毒症是导致重症监护病房患者死亡的重要因素之一，临床发病机制较为复杂，主要认为因感染引起的全身炎症反应，导致多脏器衰竭，且疾病发生后可诱发诸多并发症，以呼吸衰竭较为常见，临床若不及时给予患者呼吸支持，可能导致患者死亡〔8,9〕。

机械通气治疗是临床治疗呼吸衰竭主要方式，有效的机械通气可增加机体脏器氧气供应，还可排出多余二氧化碳，进而减少呼吸作用，改善呼吸功能；但临床应用发现，长期机械通气可引起肺泡萎缩塌陷，加剧肺不张，降低肺顺应性，促进呼吸衰竭进展。肺复张策略是指在限定时间内通过间断予以高于平均气道压的压力，并维持一定时间，尽可能使肺单位实现生理膨胀，进而复张萎缩的肺泡，同时增强肺泡稳定性，改善呼吸力学参数〔10,11〕。CRRT是一种新型的连续性血液净化疗法，可连续清除血液循环中的中分子物质、毒素及致病介质，其作用机制通过利用对流、吸附、弥散等作用将体内毒性物质、炎性介质清除，从而解除对免疫细胞功能的抑制，减少淋巴细胞异常凋亡，且凝血系统与抑制炎症系统可相互作用，最大限度阻断炎症级联，从而减轻机体炎症反应〔12,13〕；此外，血浆与CRRT置换液均进行持续缓慢的水交换和溶质，可有效维持内环境稳定性，纠正酸解及水电解质紊乱，维持血流动力学稳定，从而改善患者呼吸循环功能，同时可为机体提供充分的药物治疗及能量补给，从而提升治疗效果。与肺复张联合治疗可进一步提升治疗效果，改善患者症状〔14，15〕。本研究显示，肺复张联合CRRT对老年脓毒症伴呼吸衰竭效果确切，可改善患者呼吸功能。临床研究指出，炎性因子在脓毒症发展、发生过程中起到关键作用，CRP是一种急性相反应蛋白，在各种感染、创伤性等疾病中具有较好灵敏度，其水平与机体炎症程度呈正相关〔16〕。IL-6是由巨噬细胞、淋巴细胞分泌的炎症因子，具有促进中粒细胞生成，诱导抗病毒作用，在脓毒症中可被内毒素诱导，诱发全身免疫抑制，从而促进炎症反应；TNF-α是由巨噬细胞产生的炎性因子，具有发挥免疫应答反应、介导感染等作用，加重炎症反应；IL-8属于一种强力趋化因子，疾病发生后可激活中性粒细胞，促进中粒细胞释放溶菌酶，诱发吞噬效应，进而损伤机体组织〔17,18〕。本研究结果显示，老年脓毒症伴呼吸衰竭患者采用肺复张联合CRRT治疗可减轻机体炎症反应。