金长雨 高业兰 洪静芳

(安徽医科大学 1护理学院，安徽 合肥 230000；2第一附属医院急症ICU)

呼吸衰竭是呼吸系统常见的危重症，是指由于各种原因导致的肺部通气和(或)换气功能严重障碍以至于难以进行正常、有效的气体交换的疾病，可导致缺氧，且多数患者可伴二氧化碳潴留，最终可引发一系列生理活动和代谢紊乱。据统计〔1〕，呼吸衰竭的死亡率较高，约为5%，在我国城市居民死亡率中居第3位，而在农村居民则位居首位。另有资料显示〔2〕，呼吸衰竭患者多由于继发多器官衰竭(MODS)死亡，在所有呼吸衰竭死亡患者中占比50%～80%，且死亡风险随着衰竭器官个数增多而增加，可知呼吸衰竭患者继发MODS和死亡的风险均较高，应当作为其临床治疗中关注的重点问题。近年来，老年呼吸衰竭的发生率随着我国人口老龄化趋势的不断加重而逐渐增加，而对老年呼吸衰竭继发MODS的危险因素进行深入分析和探讨有利于制定防控对策，降低死亡率〔3，4〕。鉴于此，本研究特对130例老年呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾，利用Logistic回归分析模型探讨继发MODS的危险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 经过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批后，对2016年2月至2018年2月收治的130例老年呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾，纳入标准：均符合《现代呼吸病学》中呼吸衰竭的诊断标准〔5〕，即呼吸困难、发绀、存在严重的低氧血症，需辅助呼吸48 h以上，血氧分压>60 mmHg，呼吸频率>28次/min，均为老年患者，即年龄≥60岁，均有完整的临床资料且接受跟踪随访；排除标准：意外死亡者，伴有严重烧伤或其他类型创伤者，呼吸衰竭发生前即存在MODS者，脑血管意外、药物中毒、肺梗死等引起的急性呼吸衰竭者。本组患者中男91例、女39例，年龄60～92岁，平均(70.5±5.9)岁，原发病类型：肺炎26例、肺结核12例、哮喘32例、肺气肿13例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)47例，体重指数(BMI)：19.0～26.7 kg/m2，平均(22.5±1.2)kg/m2，合并高血压34例，合并糖尿病22例，合并高脂血症20例，合并慢性肝炎12例，营养不良31例，免疫功能低下33例，有创机械通气41例，急性生理学与慢性健康评分(APACHEⅡ)8～47分，平均(11.5±2.0)分，代谢性酸中毒57例，呼吸性酸中毒45例，利尿剂应用96例。

1.2方法 MODS的判断方法及分组：参照《多器官功能衰竭诊断中若干基本概念与诊断标准》判断MODS的发生情况〔6〕，①心血管衰竭：出现心肌梗死，心源性休克，恶性心律失常，充血性心力衰竭及一过性心脏停搏等；②肝衰竭：出现黄疸，血清胆红素>34.2 μmol/L，乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶均>正常值的2倍；③肾衰竭：血肌酐>177 μmol/L，尿素氮>10.7 mmol/L，并伴有高钾血症或少尿；④中枢神经系统衰竭：脑疝形成或昏迷；⑤消化道系统衰竭：上消化道大出血；⑥脑衰竭：动脉血氧分压显著升高，出现不同程度的意识障碍；⑦凝血机制障碍：纤维蛋白原与血小板计数减少，并发弥散性血管内凝血；⑧胰衰竭：Ranson评分≥3分，APACHEⅡ≥8分，计算机断层扫描分级为D、E级。将发生2种或2种以上器官衰竭者记为MODS，并将发生者记为发生组，将未发生者记为未发生组。

危险因素分析：总结可能的影响因素，包括性别(女=0，男=1)、年龄>80岁(否=0，是=1)、二氧化碳潴留(否=0，是=1)、肺间质纤维化、原发病类型(肺炎=0，肺结核=1，哮喘=2，肺气肿=3，COPD=4)、吸烟指数>400支/年、BMI>25 kg/m2(否=0，是=1)、合并高血压(否=0，是=1)、合并糖尿病(否=0，是=1)、合并高脂血症(否=0，是=1)、合并慢性肝炎(否=0，是=1)、营养不良(否=0，是=1)、免疫功能低下(否=0，是=1)、有创机械通气(否=0，是=1)、气候剧烈变化(否=0，是=1)、APACHEⅡ(否=0，是=1)>15分、代谢性酸中毒(否=0，是=1)、呼吸性酸中毒(否=0，是=1)、利尿剂应用(否=0，是=1)〔7，8〕，进行构成比之间的差异性比较。将上述可能影响因素作为自变量，将老年呼吸衰竭患者是否继发MODS作为因变量，进行多因素分析。

1.3观察指标 (1)统计MODS发生情况及发生率；(2)对比发生组和未发生组可能影响因素的构成比；(3)观察老年呼吸衰竭继发MODS的可能因素、相对危险度(OR)及95%可信区间(95%CI)。

1.4统计学分析 应用SPSS25.0软件进行χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1MODS发生情况及发生率 患者出院后随访时间为6～30个月，平均(18.5±2.6)个月。共有22例发生MODS，发生率为16.92%(22/130)，其中3例(13.64%)心血管衰竭并肝衰竭、4例(18.18%)心血管衰竭并肾衰竭、8例(36.36%)肝衰竭并肾衰竭、2例(9.09%)肝衰竭并肾衰竭并消化道系统衰竭、2例(9.09%)肝衰竭并脑衰竭、1例(4.55%)脑衰竭并凝血机制障碍、1例肝衰竭并胰衰竭、1例(4.55%)中枢神经系统衰竭并脑衰竭。

2.2可能影响因素构成比对比 发生组和未发生组性别、原发病类型分布及BMI>25 kg/m2、合并高脂血症、气候剧烈变化者构成比对比均未见统计学差异(P>0.05)；发生组年龄>80岁、二氧化碳潴留、肺间质纤维化、吸烟指数>400支/年、合并高血压、合并糖尿病、合并慢性肝炎、营养不良、免疫功能低下、有创机械通气、APACHEⅡ>15分、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒者构成比均显著高于未发生组(P<0.05)，利尿剂应用构成比显著低于未发生组(P<0.05)，见表1。

表1 两组可能影响因素对比〔n(%)〕

2.3Logistic回归分析 年龄>80岁、二氧化碳潴留、肺间质纤维化、吸烟指数>400支/年、合并高血压、合并糖尿病、合并慢性肝炎、营养不良、免疫功能低下、有创机械通气、APACHEⅡ>15分、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒均为老年呼吸衰竭继发MODS的独立危险因素，利尿剂应用是其保护因素，见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨 论

呼吸衰竭的发生原因多种多样，常见的有支气管炎症、肺炎、肺气肿、肺结核、外伤等，危害严重，死亡率高。呼吸衰竭包括两种类型，常伴有呼吸困难、急促、发绀、精神神经症状，被认为是呼吸内科的危重症〔9～11〕。有研究显示〔12〕，呼吸衰竭的预后效果差、死亡率高，均与MODS的发生存在紧密的关系，且MODS的发生是呼吸衰竭患者死亡的独立危险因素，因此控制MODS的发生风险是改善此类患者预后效果、降低其死亡率的重要措施。本次研究中显示，本组130例老年呼吸衰竭患者中MODS的发生率为16.92%，也证实老年呼吸衰竭患者中MODS的发生风险较高，危害严重，表明对此类患者继发MODS的危险因素进行分析和探讨具有其重要性和必要性。

年龄>80岁者身体功能较差，且大多合并有基础疾病，自身代谢和机体抵抗力均较差，肝肾等重要脏器功能减弱，再加上呼吸衰竭对机体血氧供应的损害，使得机体器官功能受损的风险增加〔13〕；二氧化碳潴留可增加酸中毒的发生风险，而酸中毒会诱发水电解质紊乱、循环系统受损、脏器结构破坏等，增加MODS的发生风险；肺间质纤维化属于炎症性疾病，不仅累及肺间质，还会累及肺泡上皮细胞、肺血管等，增加机体促炎症因子水平的合成和释放，使得重要脏器受累，增加MODS的发生概率〔14，15〕，关于肺间质纤维化会增加MODS的发生风险这一结论在既往谭清武等〔16〕的研究中也得到证实(OR=6.701)，但是在此研究中所选取的对象并非老年呼吸衰竭，而是肺部感染的离退休干部，推测肺间质纤维化可通过加重炎症反应累及重要脏器，增加MODS的发生风险；吸烟越多对机体的危害越大，烟雾中含有的焦油、尼古丁等有害成分不仅可引发脑血管病，还可增加肝脏负担，损伤肝脏结构及功能，可诱发MODS；合并高血压/合并糖尿病的患者由于血压/血糖长期处于较高水平使得肾脏、心血管系统、脑血管等均可受累，因而MODS的发生风险较高；合并慢性肝炎者在呼吸衰竭、血氧供应不足状态下使得肝功能损伤进一步加重，可增加肝衰竭和MODS的发生率〔17〕；营养不良患者的抵抗力较差，与有创机械通气、免疫功能低下的患者相同，发生院内感染的风险均较高，可诱发脓毒症，进而增加MODS的发生风险；APACHEⅡ>15分意味着患者病情较重，生理学状态较差，整体功能衰退严重〔18〕，则MODS的发生风险较高，既往朱伟栋等〔19〕关于伴有肺部感染的COPD合并呼吸衰竭患者并发MODS的危险因素分析结果显示，APACHEⅡ>15分是其重要的危险因素(OR=3.502)，与本研究结果相符，分析其中原因为：APACHEⅡ包括急性生理状况、慢性健康状况和年龄3部分，能够较好地反映患者的生理学功能，且对MODS的发生有一定的预测价值；代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒患者酸碱失衡概率高且程度严重，对重要脏器的功能可造成严重损害，因而也可增加MODS的发生概率。此外，本研究还显示利尿剂应用是老年呼吸衰竭继发MODS的保护因素，分析其中原因为：利尿剂的应用能够减轻水钠潴留，减轻肾脏、心脏负担，因而能够降低MODS的发生概率。

结合上述结果，提出老年呼吸衰竭继发MODS的针对性预防策略：将年龄>80岁、APACHEⅡ>15分者作为重点关注对象，加强重要脏器的保护性治疗，积极控制病情；对于二氧化碳潴留者给予吸氧支持治疗，同时应用促排痰、扩张支气管等综合疗法；对于肺间质纤维化者积极寻找病因，并采用秋水仙碱等实施抗纤维化治疗；对于吸烟指数>400支/年者加强健康指导和监督，要求戒烟；对于合并高血压/糖尿病者积极给予降压/降糖治疗，将血压和血糖控制在生理活动允许的范围内；对于合并慢性肝炎者积极给予对症支持治疗，同时给予保肝药物以改善其功能；对于营养不良者积极补充蛋白质，改善营养状态，必要时实施营养支持疗法；对于免疫功能低下者给予免疫功能增强剂，同时注意预防院内感染，加强脓毒症和MODS的防控；对于有创机械通气者做好呼吸道管理和院内感染的防控；对于代谢性酸中毒者积极稳定水电解质平衡，纠正酸中毒；对于呼吸性酸中毒者积极给予氧疗，同时控制呼吸衰竭病情，加强气道管理，控制MODS的发生风险。综上所述，老年呼吸衰竭继发MODS的风险较高，且影响因素较多，年龄>80岁、二氧化碳潴留、肺间质纤维化、吸烟指数>400支/年、合并高血压、合并糖尿病、合并慢性肝炎、营养不良、免疫功能低下、有创机械通气、APACHEⅡ>15分、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒均可增加其发生风险，而利尿剂应用可降低MODS的发生风险，需要结合上述分析和预防策略加强对MODS的防控。