阎红卫，寇小平

（西安高新医院 妇产科，陕西 西安 710000）

子宫肌瘤是一种妇科常见病、多发病，是性激素依赖性的肿瘤，症状多样，具有个体差异，好发于30 ～50 岁女性，育龄妇女发病率高达20%～30%，且临床发病率有逐年上升趋势[1-2]。子宫肌瘤的病因及其发病机制尚不明确，多数学者认为子宫肌瘤的发生、发展与雌二醇（Estradiol, E2）、孕酮（Progesterone, P）等变化有关，且各激素水平随子宫肌瘤的发生、发展情况而不断变化[3]。目前尚无有效的药物根治子宫肌瘤,手术为治疗子宫肌瘤为主要手段[4]。但对于有生育要求的患者而言，药物治疗通常是首选方法[5]。目前采用药物治疗子宫肌瘤日益受到重视，包括中医中药的治疗[6]。桂枝茯苓胶囊是古方桂枝茯苓丸的现代剂型，出自《金匮要略》，应用已有数千年历史，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药等组成，具有活血祛瘀、行气消肿的作用，用于治疗痛经、治疗盆腔炎症及子宫肌瘤等[7]。宫瘤消胶囊主要成分为莪术、大黄、三棱、香附等，具有破瘀消症，补气调经之功能，用于治疗子宫肌瘤等。

本研究拟采用桂枝茯苓联合宫瘤消胶囊治疗子宫肌瘤，临床观察联合用药对子宫肌瘤患者细胞因子和性激素水平的影响，为临床决策提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2018年6月西安高新医院诊断为子宫肌瘤的患者200 例。治疗前告知患者本研究的具体内容及目的，并随机分为对照组、桂枝茯苓组、宫瘤消组及桂枝茯苓联合宫瘤消组，每组50 例。服药前后行B 超，血、尿常规，肝、肾功能检查。对照组：肌壁间肌瘤33 例，浆膜下肌瘤17 例；桂枝茯苓组：肌壁间肌瘤34 例，浆膜下肌瘤16 例；宫瘤消组：肌壁间肌瘤31 例，浆膜下肌瘤19 例；桂枝茯苓联合宫瘤消组：肌壁间肌瘤32 例，浆膜下肌瘤18 例。纳入标准：①符合第7 版《妇产科学》[3]子宫肌瘤的诊断标准；②符合《中医妇产科》[8]气滞血瘀型子宫肌瘤的诊断标准：下腹包块、月经量多、经质黏稠有块、舌质紫黯或有瘀斑等症状；③所有入选患者签署知情同意书。排除标准：①患有严重心肝肾不全等疾病的患者；②内分泌系统性疾病的患者；③治疗前3 个月内服用过激素类药物者。4 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 药物及试剂

桂枝茯苓胶囊（江苏康缘药业股份有限公司生产，国药准字号：Z10950005，规格：0.31 g/片），口服米非司酮片(上海医药集团有限公司华联制药厂，国药准字号：H20000629，规格：0.25 mg/片)，宫瘤消胶囊（山东神州制药股份有限公司；国药准字号：Z20055636；规格：0.5 g/粒）；肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-2（IL-2）试剂盒（武汉博士德生物有限公司）。

1.3 治疗方法

对照组：口服米非司酮片，1 次/d，1 片/次，疗程3 个月；桂枝茯苓组：口服桂枝茯苓胶囊3 次/d，3 粒/次，疗程3 个月；宫瘤消组：口服宫瘤消胶囊1 次/d，4 粒/次，疗程3 个月；桂枝茯苓联合宫瘤消组：服药与宫瘤消组+桂枝茯苓组一致，疗程3 个月。

1.4 观察指标

取患者静脉血3 ml，3 000 r/min 离心10 min，取上清采用免疫化学发光法严格按照试剂盒说明书检测血清中卵泡生成激素（FSH）、P、黄体生成素（LH）、E2 等性激素水平；采用酶联免疫吸附实验法测定血清中TNF-α 及IL-2；采用超声仪测定治疗前后子宫体积和子宫肌瘤体积的大小变化。

1.5 疗效判定标准

参照文献[9-10]。①治愈：症状消失；②显效：症状大部分改善，即瘤体缩小超过一半；③有效：症状略有改善，即瘤体缩小不足一半；④无效：症状无变化甚至加重；总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组治疗前后的比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较采用χ2分割法（检验水准α=0.008），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者疗效比较

4 组患者总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=15.684，P=0.001）；桂枝茯苓组、宫瘤消组及桂枝茯苓联合宫瘤消组总有效率高于对照组（χ2=10.287、10.305 和13.096，P=0.002、0.002 和0.001）。见表1。

2.2 4 组患者子宫及肌瘤体积比较

治疗后，4 组患者子宫及肌瘤体积与治疗前相比减小，差异有统计学意义（t=11.147、8.472、12.347、9.449、12.547、9.527、15.651 和10.843，P=0.001、0.007、0.001、0.004、0.001、0.004、0.001 和0.003）；治疗后，4 组间患者子宫及肌瘤体积大小经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），其中桂枝茯苓组、宫瘤消组及桂枝茯苓联合宫瘤消组子宫及肌瘤体积小于对照组（P＜0.05），桂枝茯苓联合宫瘤消组子宫及肌瘤体积小于桂枝茯苓组、宫瘤消组（P＜0.05）。见表2。

2.3 4 组患者治疗前后血清中TNF-α、IL-2 表达水平比较

与治疗前比较，治疗后4 组患者血清中TNF-α水平降低、IL-2 水平升高，差异有统计学意义（t=7.139、5.342、7.625、6.749、7.569、6.257、8.247 和7.843，P=0.015、0.022、0.013、0.016、0.013、0.017、0.011和0.013）；治疗后，4 组患者血清中TNF-α、IL-2的表达水平，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），其中桂枝茯苓组、宫瘤消组及桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中TNF-α 含量低于对照组、IL-2 含量高于对照组（P＜0.05），桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中TNF-α 含量低于桂枝茯苓组、宫瘤消组、IL-2含量高于桂枝茯苓组、宫瘤消组（P＜0.05）。见表3。

2.4 4 组患者性激素水平比较

与治疗前比较，治疗后4 组患者血清中FSH、LH、E2、P 含量降低，差异有统计学意义（t=5.147、6.347、6.547、7.651、4.652、6.437、6.647、7.751、15.527、21.347、22.547、25.651、9.147、9.347、9.452和10.561，P=0.023、0.017、0.017、0.013、0.024、0.017、0.017、0.013、0.001、0.001、0.001、0.001、0.006、0.005、0.005 和0.003）；治疗后，4 组患者血清中FSH、LH、E2、P 的表达水平，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），其中桂枝茯苓组、宫瘤消组及桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中FSH、LH、E2、P 含量低于对照组（P＜0.05），桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中FSH、LH、E2、P 含量低于桂枝茯苓组、宫瘤消组（P＜0.05）。见表4。

表1 4 组患者疗效比较 [n =50，例（%）]

表2 4 组患者治疗前后子宫及肌瘤体积情况 （n =50，cm3，±s）

表2 4 组患者治疗前后子宫及肌瘤体积情况 （n =50，cm3，±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05；③与桂枝茯苓联合宫瘤消组比较，P ＜0.05。

组别子宫体积 肌瘤体积治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 278.49±15.45 186.23±13.28① 62.36±8.21 45.91±4.21①桂枝茯苓组 277.78±18.37 165.37±13.47①②③ 61.79±8.13 36.24±4.35①②③宫瘤消组 278.31±16.47 162.37±14.22①②③ 62.27±7.68 35.31±3.12①②③桂枝茯苓联合宫瘤消组 276.27±18.14 141.87±11.54①② 62.19±6.81 26.28±3.26①②F 值 1.028 35.579 1.108 25.358 P 值 0.281 0.000 0.264 0.000

2.5 4 组患者不良反应比较

4 组患者治疗期间，桂枝茯苓组：出现潮热4 例，恶心呕吐3 例；宫瘤消组：潮热5 例，恶心呕吐4例；桂枝茯苓联合宫瘤消组：潮热3 例，恶心呕吐治疗组2 例；对照组潮热6 例，恶心呕吐5 例，无其他不良反应。4 组患者出现的不良反应较轻，未对治疗造成影响，治疗结束后恢复，治疗前后4 组患者均检查血常规及肝肾功能，未发现异常，4 组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.038，P=0.276）。

表3 4 组患者治疗前后血清TNF-α、IL-2 表达水平比较 （n =50，±s）

表3 4 组患者治疗前后血清TNF-α、IL-2 表达水平比较 （n =50，±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05；③与桂枝茯苓联合宫瘤消组比较，P ＜0.05。

组别TNF-α/（pg/ml） IL-2/（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 36.41±3.45 29.23±4.28① 12.49±2.45 16.23±3.28①桂枝茯苓组 35.89±3.17 24.17±4.37①②③ 11.78±1.37 20.37±3.47①②③宫瘤消组 36.11±2.87 25.28±3.34①②③ 12.31±2.47 20.38±3.22①②③桂枝茯苓联合宫瘤消组 36.32±3.04 19.81±3.15①② 11.27±1.14 24.87±2.54①②F 值 1.105 18.549 1.085 15.385 P 值 0.266 0.000 0.275 0.001

表4 4 组患者治疗前后血清中FSH、LH、E2、P 表达水平比较 （n =50，±s）

表4 4 组患者治疗前后血清中FSH、LH、E2、P 表达水平比较 （n =50，±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与对照组比较，P ＜0.05；③与桂枝茯苓联合宫瘤消组比较，P ＜0.05。

组别FSH/（μg/L） LH/（μg/L） E2/（pmol/L） P/（nmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 24.12±1.85 19.89±2.02① 22.48±1.88 18.17±1.22① 318.21±11.25 218.15±13.12①③ 32.81±3.21 18.35±1.56①桂枝茯苓组 23.89±2.18 15.24±1.57①②③ 22.38±2.01 14.34±1.32①②③ 317.85±12.48 180.39±10.65①②③ 33.15±2.56 14.54±1.22①②③宫瘤消组 23.76±2.31 15.19±1.34①②③ 22.51±1.78 14.28±2.03①②③ 317.59±16.01 179.59±9.58①②③ 32.87±2.48 14.38±1.46①②③桂枝茯苓联合宫瘤消组 23.88±1.89 12.42±1.46①② 22.67±1.37 11.21±1.42①② 316.98±15.22 158.66±7.89①②③ 32.79±3.12 8.65±1.12①②F 值 1.005 11.257 1.018 15.2284 1.213 35.857 1.021 15.105 P 值 0.298 0.001 0.286 0.001 0.246 0.000 0.283 0.001

3 讨论

子宫肌瘤是妇女中一种常见的肿瘤，患者可能会出现压迫症状、阴道出血等不典型症状[11]。目前，子宫肌瘤的发病机制尚不明确，分子水平证实，子宫肌瘤与体内性激素水平变化有一定的关系，炎症因子（TNF-α、IL-2）的含量变化影响子宫肌瘤的发生及发展[12]。子宫肌瘤的发生、发展过程中存在吸烟、高血压、月经周期、肥胖、生理情况等多种危险因素[13]。临床采用子宫切除术是治疗子宫肌瘤的常用手段，但会对患者造成一定的创伤[14]。随着临床经验的积累，发现多数子宫肌瘤不影响患者的生活，可通过药物治疗缓解患者病情[15]。最近几年，随着医学模式的不断改变，药物治疗得到更多人的重视[16]。中医理论认为，子宫肌瘤属于症瘕积聚的范畴，治疗需使用活血祛瘀散结的药物[17]。桂枝茯苓胶囊、宫瘤消胶囊具有活血祛瘀、行气消肿、破瘀消症的作用，改善子宫血液循环及病灶吸收，减小瘤体积[7，18]。

本研究发现，联合治疗组患者的总有效率为96%，高于桂枝茯苓组、宫瘤消组，表明桂枝茯苓联合宫瘤消治疗较单独桂枝茯苓、宫瘤消治疗对子宫肌瘤患者的效果显著，与以往研究结果相近[19]。本研究发现，治疗后，桂枝茯苓联合宫瘤消组子宫及肌瘤体积小于桂枝茯苓组、宫瘤消组，提示两药联合治疗可促进瘤体吸收，减少瘤体积。IL-2 是机体调节细胞免疫的重要因子，对T 细胞及NK 细胞具有增殖及活化作用，同时可产生多种细胞因子激活单核细胞，增强其分泌及吞噬能力[20]。TNF-α 是反映机体炎症反应的重要细胞因子，大量释放可增加平滑肌组织细胞损伤病变，进而增强炎症损伤效应[21]。本研究发现，治疗后，桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中IL-2 含量高于桂枝茯苓组、宫瘤消组、TNF-α 含量低于桂枝茯苓组、宫瘤消组，表明桂枝茯苓、宫瘤消在改善子宫肌瘤患者免疫功能的同时还能减轻炎症反应及增生病变，且桂枝茯苓联合宫瘤消治疗效果优于桂枝茯苓、宫瘤消单独治疗效果。子宫肌瘤的发生、发展与体内性激素水平具有一定的关系，且患者血中性激素水平较正常人发生明显的变化，本研究发现，治疗后，桂枝茯苓联合宫瘤消组血清中FSH、LH、E2、P 含量低于桂枝茯苓组、宫瘤消组，表明桂枝茯苓联合宫瘤消对子宫肌瘤患者性激素含量的降低效果优于桂枝茯苓、宫瘤消单独治疗效果，与以往文献报道相似[22]。

综上所述，桂枝茯苓联合宫瘤消对子宫肌瘤患者的治疗效果优于单用桂枝茯苓或宫瘤消治疗，子宫及肌瘤体积减小快，免疫力、细胞因子及性激素水平明显改善，值得临床上推广应用。