潘利波　冯成梅

【中图分类号】R62

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2020）01-254-02

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化常见及严重的并发症之一，病情凶险，是肝硬化患者的重要死亡原因之一。在确诊肝硬化后，约有60%的失代偿期患者和30%的代偿期患者存在食管胃底静脉曲张，发现静脉曲张的1～2年里，出血风险为25%～35%[1]。随着内镜技术的发展，活动性急性出血时，药物联合内镜治疗可快速达到控制急性出血并尽可能使静脉曲张消失或减轻的目的。急性食管胃静脉曲张出血后如未行预防性治疗1～2 年内平均出血复发率可达60%，病死率达33%左右[2]，因此，静脉曲张出血后再出血的预防（二级预防）非常重要。普奈洛尔（心得安）是治疗门脉高压的基础药物，一般以将基础心率降到治疗前的75%为目标。但因该药可致窦性心动过缓等严重不良反应，限制该药物在临床的应用。本文对1例肝硬化失代偿期患者使用普萘洛尔联合EVL作为二级预防的合理性、安全性进行分析，并对普萘洛尔的用法提出建议及监护计划。

1 病史摘要

患者，女，46岁 2015年1月26日因“确诊肝硬化5年余，内镜下静脉曲张皮圈套扎术1月”入院。患者5年前无明显诱因出现呕鲜红色血液，非喷射状，约200ml，就诊于某院，诊断为“肝硬化失代偿期，食道胃底靜脉曲张伴出血”，予以对症治疗后（具体不详）好转出院，出院后未继续正规治疗。1月前患者无明显诱因再发呕鲜血10ml，非喷射状，并解暗红色血便50g，就诊我院，腹部超声示肝硬化，门脉高压、脾大，腹盆腔积液;胃镜示食管重度静脉曲张并出血，门脉高压性胃病;给予输血等对症治疗后行内镜下食管静脉曲张皮圈套扎术，术后好转出院，出院后服用“螺内酯100mg、呋塞米40mg”继续治疗，尿量约2000ml/天，未再次出现呕血及黑便。入院诊断“肝炎后肝硬化失代偿期，食道静脉曲张，慢性乙型病毒性肝炎（复诊）”。

入院后完善相关检查，Child-Pugh评分9分，B级。行胃镜提示：食道胃底静脉曲张（中度），并行内镜下食管胃底曲张静脉套扎术，术后给予埃索美拉唑钠 8mg/h 持续泵入抑酸，奥曲肽50ug/h持续泵入 降低门脉压，并给予电解质、糖水等补液治疗。术后5天患者未出现呕血、黑便，拟于2015年2月2日带药出院。出院带药为：普萘洛尔10mg po tid降低门脉压，还原型谷胱甘肽片 0.3g po tid保肝，瑞巴派特胶囊0.1g po tid保护胃粘膜。

2 分析与讨论

普萘洛尔为非选择性的β-受体阻断剂（β1、β2受体阻滞剂）。一方面阻滞内脏血管床的β2受体，使与之抗衡的α受体相对兴奋，引起内脏血管收缩，使门脉血流量减少;另一方面阻滞心脏β1受体，减慢心率，抑制心肌收缩与房室传导，循环血流量减少，进而使门脉血流量减少，两者均可使门脉压力降低，从而起到预防食管胃底静脉曲张破裂出血的作用。

患者选择EVL联合普萘洛尔的合理性分析

根据患者病史，该患者初次呕血前未接受药物或者内镜治疗预防出血，根据我国《肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治共识》（2008年），对于未接受一级预防着，建议使用非选择性β-受体阻断剂、EVL治疗、EIS或药物与内镜联用作为二级预防。非选择性β-受体阻断剂可将静脉曲张再出血率降低至42%～43%，EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，来自不同随机化临床试验的资料显示用EVL治疗的患者，中位再出血率约32%。虽然内镜下套扎、注射硬化剂或组织胶等治疗越来越成熟，但费用高;药物治疗仍为目前降低门脉压、预防再出血的主要治疗手段，但不良反应多，患者需具有良好依从性，监测心率、血压等指标。那么，患者为什么没选择单用普萘洛尔作为二级预防呢？

有研究认为内镜加药物疗法联合是最合理的方法，因为非选择性β阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发。早期两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势，这两个试验中EVL加纳多洛尔的再出血率分别为23%和14%，而单独EVL分别为47%和38%。2012年杨力等人发表1篇普萘洛尔联合内镜套扎术预防食管静脉曲张再出血的疗效分析，该研究纳入65例食管静脉曲张破裂出血的患者，随机分为普萘洛尔联合内镜套扎治疗组（33例），单独内镜套扎治疗组（32例），两组治疗后随访第6，12 个月显示，与单独内镜套扎治疗比较，普萘洛尔联合内镜套扎治疗显著降低再出血率（15.2% vs 37.5%，21.2% vs 46.9%，P<0.05）。2015年Bonilha DQ等人发表1篇随机对照试验，该实验纳入66例病例，分为套扎组和普萘洛尔联合套扎组，结果显示联合治疗组再出血率小于套扎组，有显著性差异

以上结果均支持采用联合疗法预防再出血。该患者Child-Pugh B级，中度食道静脉曲张，再出血风险高，选择联合疗法预防再出血合理。

根据国、内外指南，推荐普萘洛尔的用法为：起始剂量10mg，2次/天，逐渐增加至最大耐受剂量，达到肝静脉压力梯度下降至小于12mmHg以下，或较极限水平下降20%。虽然，国内有研究显示小剂量普萘洛尔作为二级预防疗效确切，不良反应小，但该文献纳入病例较少，质量不高，缺乏大样本随机对照试验来验证这一理论，因此，建议临床医生严格按照指南推荐起始剂量与目标剂量使用该药。

综上所述，该患者选择普萘洛尔联合内镜套扎预防食道静脉曲张再出血合理。临床药师建议：普萘洛尔从小剂量开始服用，10mg，2次/天，逐渐增加至最大耐受剂量，并告知患者普萘洛尔应严格遵从医嘱用药，每日检查血压、心率等指标。

3 结论

普萘洛尔虽然不良反应多，但该药品因其确切疗效仍作为食道静脉曲张出血患者二级预防药物的首选，对于出血风险高的患者内镜联合药物治疗疗效更优。因普萘洛尔药理作用广，不良反应多，临床药师应结合实际给患者制定监护计划。

参考文献：

[1] 中华医学会消化病学分会，肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治共识 2008年。

[2] 何仁胜，王宏志，小剂量普奈洛尔预防肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效研究，中国现代医生，2014，52（7）：153-155.