李俊

【中图分类号】R543

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）01-042-01

心脏是循环系统的“泵”，其在人体中的重要性不言而喻。一般手术使用麻醉技术就会对人体循环系统产生一定的影响，而心脏手术本身往往会对患者的循环功能产生巨大影响。故在心脏手术中选择合适的麻醉方式以及麻醉药物，最小范围的影响患者的呼吸循环功能，以提高手术安全性、减少并发症以及改善患者的预后等。瑞芬塔尼，英文缩写REM，是作为“后起之秀”— 一种新型阿片类麻醉镇痛药而广泛应用临床。在心脏手术中，其麻醉效果可以显示较其他麻醉药物更加突出的优点。但是大剂量的REM在临床上使用的时候，发现往往伴有一些并发症如心动过缓、肌肉僵直、低血压等。将选择一种合适的范围来使用瑞芬太尼可能既可以减少并发症，以及不良反应，目前小剂量的瑞芬太尼复合其他麻醉药物已经在心脏手术中发挥了良好的作用。如将而目前小剂量的REM联合依托咪酯在心脏手术中使用也大放异彩，拥有更加广阔的前景。

1 舒芬太尼的药理作用

1.1 舒芬太尼作为一种强效的阿片类镇痛药对于阿片类受体的亲和力比芬太尼强上数倍，所以在静脉注射后几分钟就能发挥最大药效。阿片类受体主要有u1以及u2两种类型，前者主要使其镇痛，减慢心率等作用，而后者与舒芬太尼的呼吸抑制直接有关，同时产生欣快感增加药物依赖性。舒芬太尼较芬太尼对于u1较为敏感，所以其药理效果较芬太尼强，而副作用较小。舒芬太尼主要在肝脏进行转化，其代谢物仍然有相当活性，这也能够延长其作用时间。舒芬太尼在人体中代谢较快，其血浆分布浓度相对较少，所以在体内更少的蓄积，所以能够使患者在停止药物后迅速苏醒，其镇痛的深度也表现为剂量依赖性，因此在手术中能够通过控制剂量来调整到所需要的镇痛水平。根据剂量以及静脉输入的速度能够引起患者出现肌肉僵直，心动过缓等不良反应。其心动过缓可能由于对中枢迷走神经核的作用，此外这些反应都可通过拮抗剂来得到迅速的逆转如纳洛酮。其呼吸抑制与芬太尼相似，但是镇痛效果明显更好。另一方面，舒芬太尼的药物代谢比芬太尼快7倍左右，所以加大的减少了舒芬太尼在患者体内蓄积的危险。其不良反应小，可控性高都，蓄积少都说明其安全性高。

1.2 目前有相当学者认为在常规基础上采取小剂量舒芬太尼能够有效减少以及预防寒战和牵拉痛的发生率。由于舒芬太尼的脂溶性较强，可以直接作用于脊髓，并且透过血脑屏障。在大脑中与阿片类受体结合以增强镇痛效果。由于寒战与患者基礎体温低有较大关系，舒芬太尼能够刺激交感神经，导致血液内的儿茶酚胺类物质增加尤其使肾上腺髓质功能活跃产生较多的肾上腺素。肾上腺素可以增加机体的产热量，从而减少患者的寒战发生率。舒芬太尼还可以提高患者的麻醉平面，已达到控制肌肉震颤的效果，以减少寒战的发生。

1.3 对心肌的作用：REM具有心肌的保护作用，能够较少心脏手术中的应激产生的心脏损害。此外对心脏还有直接的抑制房室传导，导致PR间期延长。也会导致心率的减慢，在使用过程中需要注意其抑制作用来控制剂量。其使用阿托品可以阻断REM对于心脏的抑制作用，已达到REM中毒的时候的解救。

2 舒芬太尼的不良反应

舒芬太尼的不良反应与阿片类的不良反应大抵相似。其以呼吸抑制较为突出，但是相较于芬太尼而言，明显较弱。抑制时间也比镇痛时间短。舒芬太尼并不会对呼吸动力，呼吸频率，以及气道阻力产生较大的影响，其在短时间内主要表现为对患者的自主呼吸产生抑制，且这种效果较芬太尼大，血氧饱和度的下降也多出现于给药5min左右。临床上要特别注意这种变化。

3 注意事项

3.1 每次给药后，需要对患者进行足够长的时间监测，以及时发现生不良反应的发生。

3.2 对于出现大脑供血不足者运用本品需要警惕其导致出现动脉压降低，进一步减少脑供血量。

3.3 过量使用舒芬太尼可能导致患者的药理作用以及副作用同时放大。剂量多的患者可能出现呼吸抑制的风险，准备好抢救工具，并对患者进行密切观察。其呼吸抑制也是表现为剂量依赖性，特异性拮抗剂纳洛桐可以使其逆转，但是由于其作用时间可能长于拮抗剂，所以有时需要多以应用。

3.4 舒芬太尼可能导致患者出现肌肉僵直，尤其使胸壁肌肉出现僵直，缓慢静脉注射拮抗剂或者使用肌松药可以缓解。

3.5 舒芬太尼和其他镇静剂或者阿片类一起使用的情况下可能导致其呼吸抑制作用加强。

4 心脏手术麻醉的研究进展

一般而言，在围手术期对于镇痛药物如阿片类镇痛药的使用越来越频繁。合理使用阿片类药物，既可以控制围手术期间因为刺激引起的应激反应，也能维持更加稳定的呼吸循环功能。这两点尤其是在心脏手术中特别重要。所以在心脏手术的围手术期还需要特别的保护患者的心肌。传统的使用的大剂量的阿片类麻醉药物能够减少刺激引起的应激反应的发生，但是同时使用了大剂量的阿片类药物，可能会造成其他后果，如增加呼吸抑制的时间。心脏手术中需要控制麻醉的深浅，麻醉深度作为一项重要影响血流动力学的因素，控制麻醉深浅能够更多地趋利避害。而这个深度的具体值，不应当是固定值，而是应当根据不同刺激强度来波动。心脏直视手术和其他手术有着明显不同，心脏手术对于麻醉的管理提出了更高的要求。同时由于还要根据各时段不同的心脏手术的刺激强度来选择不同的输入REM多的速率。心脏手术的一个成功在手术过程中控制麻醉深度来让患者更加适应强度的变化。一方面既要避免麻醉太浅导致过分应激，另一方面还要避免麻醉太深导致循环抑制。而目前大剂量的REM被用于心脏手术出现较多循环抑制的表现，如低血压、心动过缓。因此，如果能够在小剂量的范围内来获得合适的REM量，再通其他麻醉药物共同使用，来达到减少不良反应以及循环呼吸抑制等不良反应。例如依托咪酯与二异丙酚两种临床上常用的麻醉药物。其二者与REM联用，其起效以及持续时间没有很大区别。但是依托咪酯的稳定性明显更好，且还能与REM具有协同作用。因而，以小剂 量REM复合依托咪酯用于心脏手术，尤其得天独厚的优势，应当在临床上尤其是心脏手术中被广泛推广。