李天刚，王艺璇，曹淑娜，王 健，杨 磊，岳志成，马 斌

（甘肃省妇幼保健院超声科，甘肃 兰州 730050）

妊娠高血压疾病（Pregnancy-induced hypertension，PIH）是产科最常见的高危妊娠，严重危害孕妇和胎儿[1]。了解PIH 胎儿心功能变化，有助于准确评估PIH 胎儿宫内状况及预后，虽然胎儿以右心系统占优势，但由于静脉导管及卵圆孔结构的存在，使胎儿左心系统接受静脉导管高氧合血供应胎儿大脑及上肢，因此胎儿左心功能的评价更能反映胎儿宫内状况及预后[2]。本研究通过组织多普勒Tei 指数评价PIH 胎儿左心功能，为研究PIH 对胎儿的影响提供了客观依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2016 年10 月—2018 年3 月甘肃省妇幼保健院就诊的妊娠期高血压疾病孕妇130 例，年龄23～45岁，平均28.2 岁，孕24+1～40+5周，平均32+4周，胎儿结构未见异常。依据第七版《妇产科学》[1]将PIH 孕妇分成两组，其中子痫前期轻度组84 例，子痫前期重度组46 例。

另选取同期与PIH 组孕龄匹配的血压正常孕妇130 例为对照组，年龄20～38 岁，平均30.5 岁。

排除标准：患原发性高血压或慢性肾病的孕妇，患糖尿病及内分泌疾病的孕妇，胎儿有严重结构畸形，胎儿心脏结构异常。

1.2 仪器与方法

使用飞利浦公司EPIQ-5 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头C5-1，频率1～5 MHz，孕妇取仰卧位，扫查胎儿排除胎儿结构畸形（包括心脏结构异常）；相控阵探头S3-8，频率3～8 MHz，获取胎儿四腔心切面，进入组织多普勒速度脉冲程序，将组织多普勒取样容积置于胎儿左室游离壁与二尖瓣后叶交界处，取样线与二尖瓣瓣环运动方向平行（夹角＜20°），取样容积2 mm，扫描速度10～15 cm/s，获取组织多普勒频谱图像，测量等容收缩时间（Isovolumic contraction time，ICT）、射血时间（Ejection time，ET）及等容舒张时间（Isovolumic relaxation time，IRT），并计算Tei 指数，测量方法见示意图 （图1a），Tei＝（ICT+IRT）/ET（图1b）。胎位不佳时，待胎儿改变体位后测量，连续测量3 个心动周期并取平均值。

胎儿脐动脉频谱测量：启动彩色多普勒，将彩色血流取样框置于脐带游离段，取样线与脐动脉血流方向平行（夹角＜30°），观察脐动脉频谱，判断脐动脉是否有舒张期血流缺失（图2a）或舒张期反向血流（图2b）。

孕妇子宫动脉频谱测量：彩色血流取样框置于子宫动脉主干（髂内动脉分支跨髂外血管上方），取样线与子宫动脉血流方向一致（夹角＜30°），观察子宫动脉频谱形态，判断子宫动脉是否有舒张早期切迹产生（图2c）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较应用两独立样本t 检验，计数资料采用四格表χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1a 胎儿左心组织多普勒Tei 指数测量模式图，等容收缩时间（ICT）、射血时间（ET）及等容舒张时间 （IRT）。图1b 胎儿左心组织多普勒Tei 指数测量，Tei 指数＝（ICT+IRT）/ET。图2a PIH 胎儿脐动脉舒张期血流缺失。图2b PIH 胎儿脐动脉舒张期反向血流频谱。图2c PIH 孕妇子宫动脉舒张早期切迹。Figure 1a.Tissue Doppler Tei index measurement model of fetal left ventricular,isovolumetric contraction time(ICT),ejection time(ET) and isovolumetric relaxation time(IRT).Figure 1b.Doppler Tei index measurement of fetal left heart tissue,Tei index＝(ICT+IRT）/ET.Figure 2a.Absence of diastolic blood flow spectrum in PIH fetal umbilical artery.Figure 2b.Reverse of diastolic blood flow spectrum in PIH fetal umbilical artery.Figure 2c.Early notch of uterine artery diastolic blood flow spectrum in PIH pregnant mother.

2 结果

子痫前期轻度组与对照组间ET 差异无统计学意义（P＞0.05）；子痫前期重度组与对照组间ET 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），子痫前期重度组与子痫前期轻度组间ET 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

比较各组间左心室组织多普勒Tei 指数，子痫前期轻度组与对照组间差异无统计学意义 （P＞0.05）；子痫前期重度组与对照组间差异有统计学意义（P＜0.05）；子痫前期重度组与子痫前期轻度组间差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

对照组130 例胎儿脐动脉频谱形态正常，84 例子痫前期轻度组中脐动脉舒张期血流缺失2 例，子宫动脉舒张早期切迹1 例；46 例子痫前期重度组中脐动脉舒张期血流缺失4 例，舒张期反向血流5 例，子宫动脉舒张早期切迹6 例；比较子痫前期轻度及重度组胎儿脐动脉异常（舒张期血流缺失及舒张期反向血流）的发生率，差异有统计学意义（χ2=11.33，P＜0.01）；比较子痫前期轻度及重度组孕妇子宫动脉异常舒张早期切迹的发生率，差异有统计学意义（χ2=8.20，P＜0.01），见表2，3。

表1 各组胎儿右心组织多普勒Tei 指数比较（）

表1 各组胎儿右心组织多普勒Tei 指数比较（）

注：与对照组比较，1：P＜0.05；与轻度子痫前期组比较，2：P＜0.05。

表2 子痫前期轻度及重度胎儿脐动脉异常的发生率比较

表3 子痫前期轻度及重度孕妇子宫动脉舒张早期切迹的发生率比较

3 讨论

PIH 是孕妇妊娠20 周以后特有的疾病，临床主要表现为孕妇高血压、蛋白尿、水肿等一系列症状，严重时可合并孕妇及胎儿死亡，是产科最严重的高危妊娠之一[1]。PIH 基本病理生理变化为孕妇全身小动脉痉挛导致胎儿胎盘血供减少，致使胎儿营养物质供给不足而出现胎儿宫内发育不良或死亡，是孕妇及新生儿死亡的主要原因之一[3]。因此，早期评价PIH 胎儿心功能有助于监测胎儿宫内状况，判断胎儿预后，为孕期PIH 母儿监测及疗效评价提供客观依据[4-5]。此外，现有研究[6]表明PIH 胎儿可因缺氧导致心血管系统改变，致使胎儿成人后罹患心血管疾病的可能性显著增加，因此，早期评价PIH 胎儿心脏功能变化，不仅可以客观评估胎儿宫内状况，改善母儿结局，而且能够减低胎儿出生后罹患心血管疾病的概率。

宫内胎儿生长所需的营养物质主要源于胎盘，脐动脉内低氧和血经胎盘交换后，通过脐静脉及静脉导管将高氧和血输送至胎儿心脏及全身器官，最后再次通过脐动脉将低氧和血输送至胎盘内进行营养物质交换。由于PIH 胎儿胎盘血流灌注减少，胎盘功能下降，胎儿不能通过胎盘摄取足够高氧和血而出现缺氧，胎儿缺氧后通过“脑保护效应”进行血液再分配以保证胎儿大脑、心脏等重要器官的物质供应[7]，“脑保护效应”使胎儿脑部及心脏血流量相对增加，而其它系统血流减少，这种保护效应导致胎儿心脏血流动力学改变及胎儿心脏负荷增加，持续的低氧血症导致胎儿心肌细胞缺氧及成熟障碍[8]，心肌细胞为了适应数目减少带来的功能下降而发生心肌细胞肥厚性生长及重构，最终导致胎儿心脏功能下降[9]。

胎儿期由于心率较快，其收缩功能与舒张功能之间相互影响，临床上很难单纯评价胎儿收缩或舒张功能，因此，对胎儿整体心功能评价更合理[10]。传统胎儿心功能的评价主要依据二、三尖瓣E/A 峰比值、射血分数、左室缩短率等指标，由于受胎儿体位及心率影响，以上指标评价胎儿心功能有很多局限性[11]。Tei 指数能够客观评价心脏整体功能，不受胎儿心脏负荷、心室结构变化、心率及房室瓣反流等因素影响[12]，具有操作简单、灵敏度高、可重复性好等优势。以往Tei 指数主要应用于成人高血压、冠心病、充血性心衰及儿童先心病的心功能评估，能够客观反映心脏整体功能，具有较好的临床应用价值。近年也有部分研究者将Tei 指数应用于PIH 胎儿右心功能的评价，并且表明Tei 指数是评估PIH 胎儿右心功能的可靠方法[10]。

Tei 指数依据测量方法不同，分为脉冲多普勒和组织多普勒两种，以往研究中脉冲多普勒Tei 指数应用较广泛[13]，本研究应用组织多普勒技术获取Tei指数，该方法能够客观反映胎儿心肌或房室瓣环运动，是评价PIH 胎儿心脏整体功能的客观指标，并且该方法能够在同一心动周期同时测量IRT、ET 及ICT，并计算Tei 指数，有较好的临床应用价值。本研究表明，子痫前期轻度组Tei 指数与对照组比较，差异无统计学意义，说明子痫前期轻度组胎儿心脏整体功能处于代偿期，尚未发生显著变化，而子痫前期重度组Tei 指数较其它两组增加，差异有统计学意义，可能是因为子痫前期重度组胎儿心脏发生重构，导致胎儿的心脏功能下降，应引起临床重视，严密监测母儿情况。本研究亦表明，子痫前期重度组较其它两组ET 均下降，而ICT 及IRT 变化不明显，因此笔者认为引起PIH 胎儿左心Tei 指数改变的主要原因可能为胎儿心功能下降导致的心脏ET 缩短所致。此外，本研究中子痫前期轻度组及子痫前期重度组孕妇平均年龄均高于对照组，高龄可能是PIH 的一个高危因素，所以笔者认为高龄孕妇更应该引起临床重点关注，动态监测其一般情况，防止PIH 的发生及发展。

研究表明PIH 胎儿胎盘血流灌注显著减少，胎盘及脐动脉阻力增加，病情进一步进展可表现为胎儿脐动脉舒张期血流缺失甚至舒张期反向血流，提示胎儿宫内严重缺氧或预后差[14]。本研究中子痫前期重度组胎儿脐动脉舒张期血流缺失或舒张期反向血流的发生率高于子痫前期轻度组，说明子痫前期重度组胎儿胎盘血流灌注较子痫前期轻度组减少更明显，胎儿宫内较危险，应引起临床关注，动态监测母儿情况。PIH 孕妇胎盘滋养细胞侵入母体螺旋动脉受损，导致子宫动脉阻力指数增高，并有持续的子宫动脉舒张早期切迹存在，提示胎儿预后较差[15]。本研究表明，子痫前期重度组子宫动脉舒张早期切迹的发生率明显高于子痫前期轻度组，说明子痫前期重度组胎盘滋养细胞侵入母体螺旋动脉受损较子痫前期轻度组重。当发现孕妇子宫动脉舒张早期切迹时应引起临床重视，动态监测母儿情况并适时终止妊娠。

本研究的局限性：首先，由于Tei 指数是几个时间段的比值计算所得，这要求我们在测量时准确区分各时间段，以保证Tei 指数的测量结果准确可靠；其次，在测量过程中，当胎儿体位不佳时，取样线与房室瓣环运动方向夹角会影响测量的准确性，此时应嘱孕妇改变体位或胎儿体位改变后再行测量，使取样线与房室瓣环运动方向平行（夹角＜20°），保证测量数据准确可靠；最后，在本研究中，尚未随访子痫前期轻度组及子痫前期重度组胎儿围生期结局，这就要求我们在今后的工作中做好随访追踪工作，进行进一步研究。

综上所述，组织多普勒Tei 指数能够对PIH 胎儿左心整体功能进行评价，是一项简单、敏感、重复性好的技术，了解PIH 对胎儿左心功能的影响，有助于客观评估PIH 胎儿宫内状况，为孕期母儿监测及疗效评价提供客观依据。