严小兰，陈驰华

（湖北省中西医结合医院放射科，湖北 武汉 430015）

致命性咯血是呼吸系统疾病常见的严重急性并发症，如不及时干预极易导致患者发生窒息或失血性休克，死亡率超过50%。对我院收治的43 例致命性咯血患者实施支气管动脉栓塞术（BAE）并随访，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性分析2017 年1 月—2019 年4 月我院收治的43 例致命性咯血患者的资料，其中男31 例，女12 例，年龄49～78 岁，平均（59±6.7）岁。研究对象纳入标准：①因肺部疾病致患者咯血。②本研究选择Panda 等[1]在其综述中对致命性咯血的定义作为纳入研究对象的标准，具体定义如下：咯血量≥300 mL/24 h或任意量咯血但伴随下列条件之一：血红蛋白（Hemoglobin，HB）降低＞1 g/dL，红细胞压积（Hematocrit）降低＞5%，呼吸衰竭（SPaO2＜60%），血压降低（SBP＜90 mmHg）（1 mmHg≈0.133 kPa）。③术后6 月或6 月以上随访结果完整。基础病因包括支气管扩张22 例（51.2%）、肺结核后遗症8 例（18.6%）、肺部恶性肿瘤4 例（9.3%）、慢性支气管炎3 例（7.0%）、支气管动脉畸形3 例 （7.0%）（包括支气管动脉-肺动脉瘘、支气管动脉-肺静脉瘘、支气管动脉瘤各1例）、尘肺2 例（4.7%）及肺脓肿1 例（2.3%）。所有患者经内科保守治疗均无效，23 例不适宜行外科手术，8 例适合外科手术，需术前止血，12 例自愿行BAE。21 例患者术前行支气管动脉CTA 检查。

1.2 手术方法

术前完善相关临床检查，与患者及其家属沟通并签署手术知情同意书。设备为德国西门子公司Artis zee Ⅲceiling 型DSA 机。患者取头侧位，用Seldinger 法穿刺右侧股动脉置鞘。对于术前已行支气管动脉CTA 检查确定责任动脉的患者可行超选择性栓塞，责任动脉尚未明确的患者首先行选择性支气管动脉造影，再行主动脉、锁骨下动脉及腋动脉造影检查，以明确非支气管动脉来源的责任动脉，并仔细观察是否与脊髓等其他重要脏器的供血动脉共干。咯血责任血管直接征象为造影剂外溢，间接征象为供血动脉主干不规则扩张迂曲，病灶区域血管分支增多杂乱。导管超选进入责任血管，透视下缓慢注入栓塞剂，至复查时仅显示靶血管主干。术中密切观察患者循环呼吸功能及肢体感觉运动情况。术后穿刺点加压包扎，患者平卧，穿刺下肢制动24 h，密切观察患者肢体活动情况及有无栓塞后并发症，并对症处理，同时积极治疗原发病。

1.3 疗效评定

疗效评定标准：①手术有效率：治愈为即刻止血成功，24 h 内无活动性新鲜出血；显效为术后有少量新鲜出血 （总量＜50 mL/24 h），72 h 再无明显咯血。治愈和显效患者咯血量明显减少、咯血频次明显降低，其HB、红细胞压积、SPaO2或SBP 等相应的术前异常指标有显著改善。无效为咯血量及频次较治疗前无明显减少，HB、红细胞压积、SPaO2或SBP 等指标也无明显改善。有效率＝治愈率+显效率。②咯血复发率。分短期复发率（术后30 d 内复发）和中远期复发率（术后30 d 后复发）。复发定义为出院后发生的明显咯血，需要入院重复干预。

2 结果

43 例患者行BAE 后，34 例治愈，7 例显效，2 例无效，有效率为95.3%（41/43）。治疗无效的2 例患者病因为严重支气管扩张，后行二次栓塞成功止血。43例患者均随访超过6 月（随访6～18 月），有6 例咯血复发，复发率达14.0%（6/43）。25 例患者术后出现胸闷、胸痛及低热不适症状，无需特殊处理，观察72 h后好转，所有患者均未出现严重并发症。

3 讨论

3.1 咯血的原因

引起咯血的原因很多，有感染、支气管扩张、肿瘤、炎症、尘肺、支气管动脉畸形等。亚洲国家以结核为主，包括活动性结核及结核后所致的纤维化、支气管扩张等，西方国家以恶性肿瘤、非结核分枝杆菌感染及肺脓肿为主[1-2]，而Tom 等[3]研究显示结节病和囊性纤维化为最常见病因。Yu-Tang Goh 等[4]发现在支气管造影时，1/3 的恶性肿瘤患者支气管动脉显示正常，而只有5%的结核病患者支气管动脉显示正常，因此他们认为出血在病理上主要与炎性细胞浸润导致动脉管壁继发性不规则增生、肥大及末梢蔓状血管瘤样扩张有关。宋松林等[5]也认为感染是导致咯血的重要因素，慢性炎症使病变血管扭曲、扩张，并诱发扩张的血管破裂导致出血。我院为综合性公立医院，活动性结核病患者被送往专门的防治中心治疗，所以本研究中病例的基础病因以支气管扩张、结核后遗症居多，其次为肺部肿瘤及其他肺部病变。

3.2 研究对象纳入标准的选择

查阅2017 年及之前相关文献，对咯血严重程度的分级定义存在较大差异，另外在实际临床工作中有部分病例咯血量并未达到300 mL/24 h，但患者有明显呼吸衰竭或失血性休克症状，而这些患者的HB、红细胞压积、SPaO2或SBP 等指标会出现异常。因此，本研究选择2017 年Panda 等[1]对致命性咯血的定义作为标准，来纳入研究对象。本研究中不同病因的咯血量及4 项异常指标的病例数分布见表1（其中，咯血量未达300 mL/24 h 的部分病例的4 项指标有多项符合标准，为了便于统计，选择恶化程度最大的一项来计数），43 例中约有39.5%的病例的临床症状很重，危及生命，出血量尚未达300 mL/24 h，但4 项指标可有异常，尤以SPaO2的比例最大（16.3%），所以致命性咯血不应将咯血量作为唯一的纳入标准，否则会遗漏部分重症患者。因此，该标准有必要在临床推广。

3.3 出血部位及责任动脉的确定

较早的研究中多以纤维支气管镜 （FOB） 作为BAE 术前诊断出血部位的主要手段，Swanson 等[6]在2002 年报道有90.7%的患者术前进行了FOB 检查。随着多层螺旋CT 硬件及后处理软件技术的快速发展，支气管动脉CTA 在发现出血原因、定位出血部位及寻找责任动脉方面提供了很大帮助，为BAE 提供指导依据[7]。而对于术前未行CTA 检查的患者，张国栋等[8]认为BAE 术中行锥束CT 成像有利于准确判定责任动脉，值得临床推广应用。本研究中，21 例患者术前行支气管动脉CTA 检查，明确了责任动脉，减少了BAE 操作时间，降低了手术风险。

表1 不同病因的咯血量及四项异常指标的病例数

通常咯血责任动脉分为三个来源：①源于主动脉：支气管动脉、肋间动脉、肺韧带及膈下动脉、腰动脉等；②源于锁骨下动脉：胸廓内动脉、最上肋间动脉（为起源于锁骨下动脉肋颈干分支的第1、2 对肋间动脉）、甲状腺下动脉；③源于腋动脉：胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉。Ittrich 等[9]提出根据术前主动脉CTA 提示的责任动脉决定穿刺部位，主动脉相关的责任动脉行股动脉穿刺，锁骨下动脉及腋动脉相关的责任动脉行桡动脉或肱动脉入路。2017 年Ishikawa 等[10]研究中报道489 个病例288 例（58.9%）1 个穿刺点，195 例（39.9%）2 个穿刺点，6 例（1.2%）3 个穿刺点。本研究中责任动脉共91 支，其中支气管动脉67 支 （73.6%），非支气管动脉24 支（26.4%），包括肋间动脉10 支（11.0%）、胸廓内乳动脉7 支（7.7%）、膈动脉3 支（3.3%）、甲状腺下动脉2支（2.2%）、腹腔干分支1 支（1.1%）及腰动脉1 支（1.1%），未见源于腋动脉的责任动脉。为了减少患者痛苦，无论责任动脉源于主动脉或是锁骨下动脉，本组病例手术均采用股动脉入路。图1～4 为部分责任动脉栓塞前后的造影表现。

3.4 栓塞剂的选择

明胶海绵是早期较常使用的中效栓塞剂，价格便宜，可被吸收，单独使用责任动脉易发生再通，增加咯血复发率。近年来使用最多的是PVA 颗粒，属于永久性栓塞剂，能形成各种形状，缺点是容易聚集在微导管或导管近端使之堵塞。NBCA 等液体栓塞剂治疗支气管扩张引起的咯血更有效，远期疗效也更好[11]，但是作为血流依赖型液体栓塞剂，对实施手术医生的技术要求较高，不易控制栓塞点，极易误栓其他动脉而导致严重的并发症。弹簧圈多用来栓塞较粗大的动脉主干，如血管畸形等。通常永久性栓塞材料联合应用有更确切的疗效[12]。本研究中8 例患者适宜外科手术，只需术前控制出血，无需考虑复发，单纯使用明胶海绵颗粒效果佳且减少经济负担；1 例支气管动脉瘤患者联合使用弹簧圈和PVA 颗粒进行栓塞（500～700 μm）（图4）；14 例患者责任动脉较单纯，单独使用PVA 颗粒进行栓塞；其余20 例患者责任动脉丰富，联合使用明胶海绵和PVA 颗粒进行栓塞。

图1 男，70 岁，慢性支气管炎合并支气管扩张。图1a：右侧支气管动脉明显扩张、迂曲（箭），分支血管增多、紊乱；图1b：栓塞后远端未显示（箭）。图2 男，66 岁，慢性支气管炎。图2a：右侧第5 肋间动脉明显扩张、迂曲；图2c：第8 肋间动脉远端对比剂云雾状溢出；图2e：显示第9 肋间动脉多发分支血管迂曲、紊乱；图2b，2d，2f：栓塞后远端均未显示。Figure 1.70-year-old male,chronic bronchitis combined with bronchiectasis.Figure 1a：Pre-embolization DSA image shows the enlarged and tortuous right bronchial artery (arrow) and hypervascularity; Figure 1b：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the right bronchial artery is not shown (arrow).Figure 2.66-year-old male,chronic bronchitis.Figure 2a：Pre-embolization DSA image shows the right 5th intercostal artery enlarged and tortuous; Figure 2c：The right 8th intercostal artery with an active contrast extravasation;Figure 2e：The 9th intercostal artery with hypervascularity; Figure 2b,2d,2f：Post-embolization DSA images show that the distal ends of the intercostal arteries are not shown.

图3 男，68 岁，支气管扩张。图3a：左侧支气管动脉异位起源于左侧胸廓内乳动脉，选择性左侧支气管动脉造影示明显扩张、迂曲（粗箭）；图3b：栓塞后左侧支气管动脉远端未显示，左侧胸廓内乳动脉显影（细箭）。图4 女，56 岁，支气管扩张、支气管动脉瘤。图4a：左侧支气管动脉起始部动脉瘤（箭），远端扩张、迂曲；图4b：向责任动脉注入PVA 颗粒，然后选择性向动脉瘤内放置弹簧圈（箭）；图4c：栓塞后动脉瘤及左侧支气管动脉远端均未显影（箭）。Figure 3.68-year-old male,bronchiectasis.Figure 3a：Pre-embolization DSA image shows the left bronchial artery arising from the left internal thoracic mammary artery.Selective arteriography shows left bronchial artery enlarged and tortuous (big arrow).Figure 3b：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the left bronchial artery is not shown and left internal mammary artery is shown(small arrows).Figure 4.56-year-old female,bronchiectasis combined with aneurysm.Figure 4a：Pre-embolization DSA image shows the aneurysm (arrow) at the beginning of the enlarged and tortuous left bronchial artery; Figure 4b：The image shows the coil(arrow) in the aneurysm; Figure 4c：Post-embolization DSA image shows that the distal end of the left bronchial artery and the aneurysm are not shown(arrow).

3.5 并发症

BAE 术中操作不当可造成穿刺部位血肿、假性动脉瘤或主动脉夹层等并发症。术后最常见的并发症为短暂的胸背部疼痛、吞咽困难、低热、白细胞增多，均具自限性，严重时可对症处理。最严重的并发症为神经系统并发症，可由栓塞剂逆流、未行超选择性栓塞共干动脉或手术至硬化斑块脱落碎片堵塞动脉所致。Agmy 等[13]和Anuradha 等[14]均报道过因脊髓动脉起源于支气管动脉或与支气管动脉共干被误栓，导致脊髓梗塞，造成短暂或永久性的麻痹或截瘫，另有病例因造影剂逆流至椎动脉导致皮质盲。Ishikawa 等[10]等报道1 例小脑梗塞的并发症，是由术后最上肋间动脉和胸廓内动脉栓塞部位近端血栓形成并脱落进入椎动脉所致。查阅相关文献，部分学者报道过一些很少见的并发症，包括肠坏死和气管瘘[15]、支气管食管瘘、肺梗死、心肌梗死[16]、肾素相关性高血压[17]及局部皮肤坏死[18]等。本研究中部分病例出现胸闷（23/43）、胸背部疼痛（26/43）及低热（21/43）等症状，未行特殊处理，72 h 后好转。所有病例均未出现严重并发症。

3.6 咯血复发

咯血患者因肺部原发病变导致供血动脉发生复杂的变化，介入术可能只是栓塞了引起当时咯血的责任血管，部分未栓塞的复杂的非责任血管仍然存在潜在出血的隐患，早期复发多与这种不完全栓塞有关。中远期复发部分与栓塞动脉的再通及新的侧支循环建立有关。另外，BAE 只是对症治疗，并不能解决基础病因，随着病情的发展也会形成新的咯血病灶，这是中远期复发的另一个重要原因。本研究中43 例患者均随访超过6 月，6 例复发，复发率为14.0%（6/43），较宋松林等[5]报道的复发率（28%）低，主要原因是本组中病例随访时间较短。复发病例行二次BAE 治疗，咯血均得以控制，手术造影时未发现首次栓塞动脉再通。6 例复发病例中1 例严重的支气管扩张患者因有潜在出血可能的动脉未栓塞于术后19 d 复发；3 例术后3 月复发，是因为原发病灶区新生侧支血管形成；2 例分别于术后8 月、1 年复发，因为原发病进一步发展出现新的出血灶。

本研究过程中笔者有以下体会：对于咯血量不到300 mL/24 h 的患者，要密切关注其HB、红细胞压积、SPaO2及SBP 的变化情况，以避免遗漏部分危重症患者，延误治疗时机。另外，为了确保致命性咯血患者的BAE 成功，应做到手术操作规范，尽可能找出全部责任血管并选择性栓塞，尽量避免各种并发症的发生。

综上所述，BAE 治疗致命性咯血疗效满意，并发症少，复发率低，是一种重要的、安全有效的方法。