张静，毛健

中国医科大学附属盛京医院第二新生儿科，辽宁沈阳 110004

随着社会的不断发展和进步，人们的就医观念发生了很大的变化，对医院和医生的要求越来越高，维权意识也越来越强，尤其家长带患儿就诊时面对就诊困难和儿科疾病发病急、变化快、诊治难度大、病死率高的情况，很容易出现医患纠纷从而影响患者和医生双方的利益。最近一些年来多次发生针对医院和医生的恶性暴力伤医事件以及一些媒体不实的报道，对于医生和患者之间的关系产生了极其负面的影响，医生和患者之间的信息沟通不良让患方就医时无所适从，让医生在繁重的工作当中即使再积极努力也无法得到患者的信任，只有通过积极有效的沟通，住院医生才能取得患儿及家属的信任和配合[1]，因此，住院医师在规范化培养过程中不但要加强临床业务的学习，沟通能力的提高也是一项至关重要的内容。 该文结合多年来儿科临床工作经历，探讨对儿科住院医师医患沟通能力培养的体会。

1 医患沟通在医疗活动中的重要性和必要性

1.1 新时代医患关系要求医生具备良好的医患沟通能力

1989 年世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺乏共鸣(沟通)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”近些年来，随着我国的生育率持续保持较低的水平，绝大多数家庭只有1～2 个孩子，对于4 位老人和2 位大人来说都是掌上明珠，即使有非常小的不适也一定要到医院就诊，在实际工作中，很多诊治疾病的过程实际上更是医生对患儿家属实行医疗健康教育的过程，这对儿科医生的沟通能力有极高的要求。同时，患者的维权意识也在逐渐加强，家属有权对医疗活动中的诊治方案进行全面细致的了解，对治疗措施尤其是有创的治疗有知情同意权，并且家长手中可能带有录音、摄像拍照的设备，儿科医生稍有不慎就可能处于被投诉或上传到网络的风险，因此儿科医生的沟通能力至关重要，并要照顾到患儿和家属意愿、经济条件等诸多要素后给予患儿家长更多的选择权，让医疗行为顺利进行，让患儿及家长满意。

1.2 良好的沟通能力可以提高处理患儿的诊治效率

据统计我国大约是0.44 个儿科医师/千儿童，按照美国1.46 个儿科医生/千儿童，我国至少还缺22 万左右的儿科医师[2]，在日常门急诊工作中，平均每位患儿的诊疗时间基本在10 min 内，甚至只有5 min 左右，儿科医生的工作时间和强度对于他们来说都是非常有挑战的，临床工作中的每一个步骤无论是采集病史、查体还是交待检查、治疗的过程、效果、费用、预后等诸多因素都是通过“语言”这一重要载体来完成的，因儿科自古以来就被称为“哑科”，很多患儿沟通非常困难，加之家长素质的参差不齐和极度焦虑的情绪，会大大削弱沟通效率。 尤其是某些有创或有一定疼痛的处置如静脉留置针或小儿的清创缝合，会让患儿哭闹不已，让本就十分焦虑的家属变得情绪异常紧张而造成沟通不畅，因此，良好的沟通会让患儿及家长对儿科医生的诊疗过程非常配合，从而让儿科医生在繁忙的工作当中显得更加从容并起到事半功倍的效果。

1.3 良好的沟通能力可以有效避免医患纠纷的发生

无论是在综合性医院还是专科医院，儿科或涉及儿童疾病的科室都是医患纠纷的高发部门，古语说：宁治十男子，不治一妇人；宁治十妇人，不治一小儿。 年龄小的儿童不仅缺乏言语表达和理解能力，而且更是缺乏稳定的情绪状态，难以配合在医疗活动中的常规检查、治疗，造成医生对于患儿的诊断和治疗困难重重，很多疑难杂症和急危重症的患儿可能会出现治疗过程曲折而复杂或者预后极差的情况，而当今社会家长对医生治疗结果的期待值却非常高，同时他们的情绪也是极度焦虑和悲伤的， 这就造成儿科的医疗纠纷是医疗界的重灾区。良好的沟通能力会大大增加患儿家长对儿科医生的信任，从而提高他们的依从性并更加理解医疗能力的有限性，从某种意义上讲，沟通能力比医疗能力对于防范医患纠纷更为重要。

2 带教教师在课堂中的对学生的讲授

2.1 对住院医师进行思想教育，让他们从内心深处对医患沟通产生足够的重视

受传统的生物医学模式影响，以治疗疾病为中心，医学生在医学院校接受的教育是把更多的课时安排在基础课程以及疾病诊治当中，人文课程如医学伦理学等科目少之又少，而医患沟通的讲授甚至只存在于某些选修课当中，大多数学生在实习以前并没有系统地学习。临床见习和实习对于医学生来说是一个理解感受真正医疗活动非常重要的阶段，但更多的临床带教老师通常更重视临床知识和操作技能的培养，而很少有人去强调医患沟通的重要性，因而也不能有意识地去培养医学生的沟通意识。这就造成住院医师进入临床工作以后临床技能较强而沟通能力弱的局面。

因而，通过对住院医师讲授医患沟通能力的重要性，让他们懂得学习处理医患关系的紧迫性和必要性。 同时，作为一名从高等教育走出来的毕业生，即将走向社会来面对各个方面的关系，包括与医院、科室领导的关系，与同事如护士、其他科室医师、技师等的关系、师生的关系[3]，甚至成家之后的各种家庭关系，当一名医生能处理好医患关系时， 他就有能力处理好其他各种关系，这些都会促使住院医师从内心去重视医患沟通能力的培养，更有动力去寻求方法来不断提高自己的沟通能力，而不仅仅是以应付考试的心态去面对这项重要能力的学习过程。

2.2 通过讲授心理学知识快速提高住院医师的沟通技巧

住院医师在医学院校毕业以前接受的医患沟通课程只在有限的人文伦理课堂上被提及到，并未接受过系统的教学，更谈不上分组练习实践等在教师的指导下进一步完成的训练，导致绝大多数住院医师对于医患沟通技巧没有具体的认识，因此向住院医师讲述为什么临床工作当中，很多医生在沟通时明明非常认真负责却得不到患者及家属的认可甚至出现矛盾的原因，就是沟通方式没有对与错之分，而沟通效果则有好与坏之别。 医患沟通的效果取决于患方的反应，作为医生一味去强调说得多么正确没有意义，让患者认可、理解并接受才是最重要的。

从心理学讲，人们长时间专注于理性的学习和运用。分析、逻辑、理解文字的意识，都是左脑理性的运作，人们可以有意识地做这些工作。被忽略的是人们有更庞大的能力在感性(右脑)的一边，也就是人们的感觉，对大局意义的掌握等能力，这些能力隐藏在人们的潜意识当中而更有力地影响着人们的情绪和行为[4]。心理学家认为在人际沟通中，专门设计了一个信息冲击力的计算公式：信息传递/接受的全部效果＝文字（7%）＋语音语调（38%）＋面部表情肢体语言（55%）[5]。 文字虽然重要，但是决定它的效果是语音语调和身体语言，后者会直接影响一个人的潜意识，弗洛伊德曾说：潜意识的力量是意识的30 000倍。当文字意义与语音语调或身体语言不配合时，对方选择的会是语音语调和身体语言，不是文字的意思。 对于3 岁以内的患儿来说，他们的感受声音和面部表情的能力更强，而解读语言文字的能力更弱，这些非言语沟通技巧会起到更大的作用。

讲授完决定沟通效果的因素后通过角色扮演的方法，让住院医师分别扮演医患双方，并通过对说话声音的高低、强弱、粗细、快慢、各种语气，以及面部表情、头与身躯的姿势、手势等逐一演练，让住院医师深刻领悟到这些沟通技巧的作用，医患沟通的过程是一个实践性极强的过程，这些心理学的技巧只有产生身体记忆后才会更好为年轻的住院医师服务，通过反复的练习会使他们非常自信，并在短时间内找到一个资深医生的感觉去帮助他们更加自信地完成临床工作。

2.3 讲授语言上的技巧来与增加住院医师的沟通工具

对于刚刚进入临床的住院医师来说，欠缺经验的短板会让他们对于复杂的情况处置起来比较困难，这就需要带教老师把一些语言上总结的技巧提炼出来传授给他们。 患儿的家长通常都是非常着急和焦虑的，在面对很多疾病需要很长的治疗时间甚至会加重或预后极差的情况下，都容易对医生产生极大的不满进而引起医疗纠纷或攻击医务人员的情况，对于这种患儿接诊时就要采用“拆屋效应”，合理利用医学知识将最不好的结果告诉家长，让他们有心理准备，而后即使治疗效果不佳也有一定沟通的余地。对于患儿来说，很多检查及处置经常是很难配合的，对于查看年龄小的幼儿可以对他说：“让阿姨看看你长几颗牙齿了？”[6]年龄大一点的儿童可以鼓励：“哇，生病了还能这么坚强，你是怎么做到的？ ”以及可以适当地说一点小故事转移孩子的注意力，避免使用生硬严厉的话语来刺激患儿。

2.4 加强业务学习，熟练掌握常规诊疗流程和专业知识

住院医师参加工作时间短，在校的上课多数是应试方面的内容，即更多的是在几个选项之中作出正确的选择，而不是怎样灵活运用知识去诊疗疾病，有缺乏足够的临床实践经验，面对患儿家属的问题时常常思路不清，致使家属产生不信任感，缺乏专业知识的支撑而仅仅靠沟通技巧是远远不够的。因而，住院医师应加强专业知识的学习与实践，不断提高自己的理论水平和业务能力，在面对患儿时才会充满自信，从而获得患儿家长的信任，避免医疗纠纷的发生。 住院医生进入科室后，首先由带教老师指导住院医生结合临床病例复习教科书中的重点内容，很好地掌握儿科常见病的诊断方法及具体治疗方案，对临床中基本的操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿能熟练自如地完成，这样会大大增加患儿家属的信任感。 每周安排小课，介绍儿科临床的新知识、新发展，并鼓励住院医师利用业余时间阅读相关文献及经典专著，扩展知识面。丰富扎实的基本功不仅会提高住院医师的自信，更会促进良好医患关系的构建，进而形成良性循环。

3 让住院医师在工作中不断提高沟通能力

3.1 体验患儿及家属不易，用好的心态来沟通

进行规范化培训的住院医师由于刚刚毕业都未成家，没有生育子女的体会而感受不到患儿家长的心情，因而建议他们陪同患儿家长体验整个就诊过程，通过就诊体验不仅能全面了解医院的就医环境与流程，面对三级甲等医院人满为患挂号难看病难的情况下，更能深切细致地体会到家长带孩子来医院就诊的焦虑和不安，理解患者的不易，从而做到“将心比心”和“换位思考”，才能从内心来接纳患儿及家属，并在实际工作中一切以患者为中心，而不会去用冷漠的态度和语言来应付他们，这样才可能从根本上促进了住院医师积极沟通的动力避免医疗纠纷的出现[7]。

3.2 学以致用，将学习到的知识应用到工作中

带教老师给住院医师安排的沟通方面的培训时间，相对于临床知识和技能的投入是远远不够的，因此在日常工作中，让住院医师尽可能多地去接触患儿及家属，带教老师做到放手不放眼，让他们沟通时尽量用到培训的技巧来不断提高自己的沟通能力，再好的方法和知识如果不应用到工作当中也只是纸上谈兵，通过与患儿及家属的沟通让住院医师注意沟通效果的反馈，并深刻领会沟通技巧的精髓，同时，要求每位医生定期（如每周至少2 次）通过微信群的方式将沟通的体会和收获分享给一起工作的住院医师，让大家进行集体讨论来把好的方法进行共享，带教老师对这些内容进行点评并鼓励。在住院医师出科时，医患沟通和临床技能一样作为一项考核内容，科室主任（或）负责教学的副主任对住院医师进行考核[8]。

3.3 提高演讲及表达能力

现阶段，我国的教育还是以应试教育为主，医学生在高考以前基本上是以高考为唯一目的，接受演讲表达培训的学生少之又少的，在医学院校中繁重的医学知识的学习和考试让医学生鲜有时间来培养演讲及表达能力，住院医师在本科毕业以后从单纯的校园环境来到了相对复杂的医院病房，从以前的同学、师生、朋友之间的沟通转变为与患儿和家长的沟通。缺乏社会的历练和经验的不足，面对形形色色的患儿及不同文化层次和不同社会背景的家长，住院医师常常显得力不从心，在诊疗活动当中向家属交待问题时，很容易遭到患儿家长的不信任甚至误解，从而让住院医师失去信心并导致成长的步伐变得缓慢。科室可定期组织家属参加关于常见疾病的诊断与治疗方面的健康科普讲座，由住院医师来负责讲授和对家长的问题进行答疑解惑，工作中面对患儿父母及其他亲属等情况是非常常见的，与他们沟通跟演讲一样都是一人对多人的方式，从讲课和答疑的训练中不仅可以提高住院医师的临床专业知识，而且对他们的演讲表达能力和沟通能力的提高都是非常有帮助的。

加强儿科住院医师医患沟通能力的培养，是适应新型医疗模式转变，构建和谐医患关系，培养高素质的新型医学人才的需要。住院医师通过不断的实践与提高，不仅可以发现医患沟通中的规律和方法，同时也是提高住院医师自身修为及素养的最佳渠道，对于提高儿科医疗服务质量和临床教学效果具有重要意义。