窦如森 田伟军

1 天津市滨海新区大港社区医院普外科 （天津 300270）

2 天津医科大学总医院普外科 （天津 300052）

内容提要： 阑尾炎是临床较为多见的急腹症之一，若未及时采取有效的治疗措施，则极易导致患者出现腹膜炎，从而危及患者的生命安全。如今，临床主要采取手术方法进行治疗急性阑尾炎，但由于传统开腹手术对患者造成的伤害较大且预后效果并不理想，故常采取微创手术方式进行治疗，其具有创伤小、恢复快等特点。因此，微创手术逐渐被临床广泛采用，本文就此作一综述。

阑尾炎属于常见的一种外科疾病，可发于任意年龄段之中，但以青少年人群为主，其临床表现主要为阑尾区域反跳痛与压痛及右下腹疼痛（转移性）且可随患者的机体差异出现变化，故并未有完全相同的临床表现[1]。急性阑尾炎具有高发病率与病情复杂等特点，临床对于此疾病一般采取手术方法进行治疗。阑尾切除术是自19世纪开展的一项术式，而开腹手术曾被临床一度认为是标准术式，在1983年的德国，Semm医生实施了第一例腹腔镜阑尾切除术（LA），目前，关于开腹手术和微创手术仍存在争议，但由于微创手术的优点（创伤小、出血量低及恢复快等），故临床大多采用腹腔镜进行手术，加之近年来临床又高速发展了经自然腔道内镜与单孔腹腔镜阑尾切除术等一系列新技术[2,3]，故本文就此探讨微创手术的演变及其进展（针对阑尾炎手术方式），报道如下。

1.阑尾炎的腹腔镜手术

1.1 腹腔镜阑尾切除术（LA）的基础操作

LA可根据患者需要建立气腹与否将其分为免气腹LA与气腹LA，还可根据打孔数量的多少将其分为单孔法、双孔法、三孔法及四孔法LA[4]。LA在临床早期应用时，常受术者操作技术的娴熟度与器械限制，从而大多选择四孔法进行手术且认为仅有单纯性阑尾炎适用于LA，但随着操作技术的娴熟、临床经验的累积及完善的医疗器械，存在阑尾穿孔、脓肿及坏疽情况的患者，也可取得满意的手术效果[5]；同时，打孔数量也渐渐降低至三孔、双孔及单孔，由于三孔法（气腹）操作简便（暴露较佳），可顺利探查盆腔与全腹腔及完成众多的复杂手术，故在临床最为广泛使用。气腹压力以维持1.1～1.5kPa为宜，于脐部建立0.5cm或1cm的腹腔镜探查孔，以顺利完成探查患者的盆腔、全腹情况。首先指导患者取头低足高位，并左侧倾15°～30°，以使回盲部最大限度暴露，然后抬升阑尾尖端，以使阑尾系膜展开，从而清晰表现出阑尾走行至阑尾根部。阑尾系膜可用双极电凝、电刀及超声刀等处理。阑尾根部可用圈套器套扎与丝线结扎；远端可用丝线结扎（线无需剪断），以进行阑尾切除，而阑尾黏膜（残端）可用超声刀或电凝钩烧灼，从而取出阑尾。若阑尾过于粗大，则可放置于标本袋从穿刺孔（脐部）取出。另外，需使腹内积液完全吸出，若阑尾存在穿孔、化脓及坏疽情况，且有较多腹内脓液，则应冲洗盆腔与腹腔，同时放置盆底引流管以从穿刺孔（右下腹）取出。若存在根部穿孔情况，则应将阑尾直接剪断，并在电灼后残端以“8”字方法进行缝合。术中若存在阑尾脓肿情况，则应在分离脓腔的同时进行脓液吸除，注意动作需轻柔，以避免肠壁穿孔与肠壁撕裂伤。若存在完全坏疽情况，且残端粘连、水肿，处理极为困难，则无需离断与根部结扎，可直接冲净，并放置引流管。术后观察孔与主操作孔前鞘可用白线以“8”字进行缝合，而副操作孔无需给予缝合，切口需以无菌切口贴进行封闭。

1.2 并发症及中转开腹

LA和传统开腹手术的指征相同，除增加气腹与穿刺，其他并发症基本一致。有学者认为：对于肥胖患者而言，LA可显著降低腹腔脓肿与切口感染率，其是首选手术方法[6]。同时LA还可有效降低肠梗阻发生率，此可能和降低干扰肠管与暴露腹腔较好有关，也可能和手术切口较小，从而降低了腹内网膜、腹壁切口及肠管粘连有关。LA具有一定的中转开腹率，分析其原因为：①阑尾根部出现坏疽穿孔情况；②阑尾存在严重粘连情况；③存在移位急性阑尾炎情况，如：盲肠壁内等；④阑尾存在恶性肿瘤情况；⑤存在严重副损伤情况，如：邻近肠管被损伤；⑥阑尾周围存在脓肿情况；⑦阑尾存在动脉出血（难以控制）情况。LA相对具有操作简单特点，大多临床经验充足的医师可于镜下顺利完成阑尾根部修补、分离周围粘连及肠管损伤缝合等操作，甚至可于腹腔镜下顺利完成右半结肠切除术（阑尾肿瘤），故中转开腹率逐渐降低。总之，适时中转开腹取决于术者的经验与判断，这是确保患者安全与手术成功的重要措施。

2.腹腔镜技术应用的新进展

2.1 腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术

免气腹LA是将前腹壁吊悬以形成手术空间，并不会提高腹内压，从而避免发生气腹并发症，同时部分手术无需进行全身麻醉，但其操作空间（腹腔内）相对较小，由于LA术程较为简单，且并无太高的操作空间需求，故免气腹手术完全得以应用[7]。相较于LA，免气腹腹腔镜阑尾切除术（GLA）在术中及术后并发症与中转开腹率等情况并无显著差异，但其住院费用相对较低（无需全身麻醉同时可避免发生二氧化碳气腹情况），故可相对扩大GLA的手术适应证。但GLA仍存在一定局限性，由于其操作空间相对不大，对于肥胖患者而言，GLA的操作空间会更小。有研究表明[8]：若阑尾炎患者存在较强的腹式呼吸，则在术中可见肠管类似于潮水起伏情况，故需在“退潮”时方可进行手术操作，故GLA需针对性的选择适宜的患者，并要求术者拥有更娴熟的操作技巧，同时需麻醉科给予支持。

2.2 单孔腹腔镜及自然腔道内镜阑尾切除术

如今，大多患者具有手术无痕的需求，故临床渐渐涌现出一系列的内镜新技术，如：单孔腹腔镜、经自然腔道内镜及针式内镜等。单孔腹腔镜的脐孔在腹壁中央处，腹腔镜可通过脐孔清晰观察全部腹腔，加之脐孔处具有薄弱简单的腹壁结构，且并无大血管，所以给予穿刺口进行扩大时较为便捷，同时穿刺口在愈合后，其小疤痕可自然与脐疤痕相融，从而达到无痕目的。因此，大多腹腔镜手术均以脐孔为观察孔与取出标本孔，而其他操作孔应根据手术需求在脐孔周围。对于部分美容需求较高的患者，腹腔镜仅有的几道细小瘢痕也并不能接受，从而促进了单孔腹腔镜的发展，随着不断完善的医疗器械、逐渐娴熟的操作技术，传统腹腔镜也可顺利完成单孔腹腔镜（经脐）阑尾切除术。有相关报道称[9]：单孔腹腔镜（经脐）最大特点就是无瘢痕，在确保患者安全的基础上，大多患者均愿意采取单孔腹腔镜（经脐）阑尾切除术进行治疗，但其加大了操作难度，导致延长了手术时间，故术者需通过长时间的训练以熟练掌握，同时此手术在选择患者方面需严格（仅适用于较高美容要求的患者，且其病变处无需采取复杂操作同时身体质量指数需＜27kg/m2）。经自然腔道内镜手术（NOTES）是一种新型手术方法，其通过机体的自然开口（空腔脏器：膀胱、阴道、直肠及胃等）以进入体内并从管壁穿过进行治疗[10]，如：经阴道或直肠实施阑尾切除术、经胃或阴道实施胆囊切除术等。目前，NOTES尚处于发展阶段，临床对其发展方向尚存在不同观点，而预防感染与专用器械等也还需深入研究。虽NOTES具有创伤小、恢复快及无瘢痕等特点，但由于传统腹腔镜手术在术后并不会带给患者太大的痛苦，故NOTES还并不能完全替代传统腹腔镜方法，而NOTES却给临床完善腹腔镜技术提供了新的研究方向。

3.内镜下逆行阑尾炎治疗技术

内镜下逆性阑尾炎治疗（ERAT）最早报道于2012年，其步骤有阑尾腔插管（经内镜）、降压阑尾腔、内镜下阑尾造影（逆行）、阑尾支架引流及冲洗阑尾腔。ERAT的优势为以下几点：①行阑尾插管（在内镜下）给阑尾腔降压后，可快速缓解患者的疼痛症状，同时使其日常活动得到立即恢复（因避免了术后的切口疼痛）；②ERAT具有创伤小、操作便捷及无瘢痕等特点，且并无穿孔、出血、及形成阑尾周围脓肿等并发症（初步临床结果表明），故ERAT手术有望开展于门诊，以节约医疗资源；③ERAT可使阑尾潜在的生理功能得到保留。目前，ERAT的适用范围主要是急性单纯性阑尾炎患者，而存在疑似阑尾穿孔与坏疽、穿孔患者，临床仍以手术方法给予切除治疗。但存在部分学者认为ERAT的发展时间较短，其研究数量并不足，且没有时间进行充分随访，故还需进一步研究[11]。

4.小结

综上所述，对于急性阑尾炎患者而言，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等特点，其在治疗急性阑尾炎时具有极高的安全性，已被临床广泛使用。如今，随着逐渐完善的腹腔镜外科技术与不断更新的器械设备，加之由于人们渐渐改变的生活习惯，导致肥胖患者越发多见，同时大多患者具有较高的安全性与美容需求，所以安全、迅速及微创的腹腔镜手术仍是未来医学发展的重点。