冀庆军 柴伟 黄辉 何苗 李大鹏 孙敬武

单纯鼓膜成型术即I型鼓室成形术是提高听力和减少中耳感染机会的有效措施，是治疗慢性化脓性中耳炎有效的手段之一[1]。根据术中移植物的放置方法，一般分为内置法、外置法以及夹层法3种经典术式[2]。诸多临床研究证实，夹层法鼓膜修补术保存了鼓环和鼓膜的正常形态和位置，被认为是较为符合生理状态的鼓膜修补方法，特别是对于鼓膜大穿孔患者[3]。对于鼓膜较大的穿孔，传统上多采用显微镜下经耳道进路手术，随着内镜外科技术的进步，耳内镜下鼓膜成型术逐渐开展[4]，而对于鼓膜大穿孔的病例，能否采用耳内镜下手术，其临床疗效如何，值得探讨。为此，本研究对慢性化脓性中耳炎静止期并陈旧性鼓膜大穿孔患者分别于显微镜下和耳内镜下采取耳屏软骨-软骨膜夹层法行鼓膜成形术，比较两种手术方式的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组 选择2016年7月至2018年6月经安徽省毫州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科诊治的80例慢性化脓性中耳炎静止期并陈旧性鼓膜大穿孔患者为研究对象，其中，男43例，女37例，年龄18～55岁，平均42.1±13.1岁，病程8个月至27年，平均16.3±10.2年。80例患者随机(纳入患者按照随机数字表法给予随机编号1～80号，以单号双号划分)分为两组：耳内镜下手术组(耳内镜组)40例，平均年龄40.3±11.1岁，平均病程15.8±10.6年，0.5、1、2、4 kHz气导平均听阈42.8±19.5 dB HL；显微镜下手术组(显微镜组)40例，平均年龄42.6±12.7岁,平均病程14.9±9.8年，0.5、1、2、4 kHz气导平均听阈46.7±17.6 dB HL。两组性别、年龄、平均病程，平均气导听阈比较差异无统计学意义(均为P>0.05)。纳入标准：①诊断符合中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)；②耳内镜下检查鼓室干净无病变，听骨链活动，干耳4周以上，且符合鼓膜大穿孔标准(穿孔直径>5 mm)，包含无鼓膜边缘残留的病例；③均为化脓性中耳炎引起的鼓膜穿孔；④中耳高分辨CT检查明确乳突及鼓室内均无病变。排除标准：①外伤引起的鼓膜穿孔；②鼓膜穿孔较小的病例(穿孔直径<5 mm)；③中耳乳突和鼓室内有病变的病例；④合并感音神经性聋者。

1.2手术方法 手术由作者同一组手术医生在相同的手术环境下完成，均在全麻下采用夹层法耳屏软骨-软骨膜复合体鼓室成形术。

耳内镜组：采用德国STORZ内窥镜系统和耳内镜(0°及30°内镜，直径3.0 mm)，耳内镜连接显像系统，手术器械为德国宾格耳内镜手术显微器械。术者一只手持耳内镜，另一只手持显微器械，用直钩针钩或杯状咬钳把穿孔边缘的上皮圈环形撕脱，形成穿孔边缘的新鲜创面，同时清除部分锤骨柄的上皮层；在距离鼓环6～8 mm处从12点至6点的位置做外耳道环状切口，由外向内分离外耳道皮瓣至鼓环处将鼓膜上皮层与纤维层分离，形成完整的带蒂的外耳道及残余的鼓膜皮瓣。周围无足够残留鼓膜者，分离越过鼓环和鼓膜松弛部Ririnus切迹，残留鼓膜上皮层连同耳道皮瓣一并环形掀起；用耳内镜观察鼓室各壁及咽鼓管鼓室口，探查听骨链活动情况。鼓室放置适量明胶海绵，根据穿孔大小，取耳屏软骨-软骨膜复合体，修剪后铺在锤骨柄、残余鼓膜纤维层及鼓环表面；无残余鼓膜者则铺在鼓环及外耳道骨壁上。回覆环形外耳道皮瓣和鼓膜上皮层于移植膜周围表面上，再用浸润抗生素的明胶海绵轻压外面，外耳道填塞抗生素凡士林纱条，完成夹层法鼓膜成型术。术后给于5～7天抗生素，10天后抽出耳道内填塞纱条。

显微镜组：取Fish倒“Y”形耳内切口，先于12点处做屏脚间切迹垂直切开，内端至距离鼓环约8 mm处，与第一切口相连再向前、后和下做环状切口，将皮瓣蒂留在前下；其余手术操作方法与术后处理观察同耳内镜组，其中6例外耳道小或/和曲度大者，给予外耳道成形术。

1.3随访及观察指标 两组患者术后均随访3个月以上，间隔2周复查一次，1个月后清理残留的明胶海绵观察鼓膜，术后3个月耳内镜检查评估鼓膜愈合情况并复查纯音平均听阈，比较两组患者平均手术时间、术后3个月鼓膜愈合情况及术前与术后3个月的气骨导差。

1.4统计学方法 使用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析，手术时间比较采用t检验，鼓膜愈合情况构成比的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后3个月鼓膜愈合率比较 两组患者均完成3个月的随访，无失访者。耳内镜组鼓膜再次穿孔3例(7.5%，3/40)，鼓膜内陷2例(5.0%，2/40)，最终移植鼓膜修补痊愈37例(92.5%，37/40)；显微镜组鼓膜再次穿孔2例(5.0%，2/40)，鼓膜内陷1例(2.5%，1/40)，最终鼓膜修补痊愈38例(95.0%，38/40)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组的平均手术时间比较 显微镜组完成手术时间平均为93.3±17.6 min，耳内镜组完成手术时间平均为76.6±13.1 min，显微镜组长于耳内镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组手术前后气、骨导平均听阈及气骨导差比较 两组患者术前气导听阈、骨导听阈及气骨导差比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后的骨导听阈与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者术后气骨导差与术前气骨导差比较差异有统计学意义(表1)(P<0.05)。

3 讨论

近年来，随着国内外耳内镜下鼓室成形术的开展[3～5]，耳内镜下鼓室成形术技术日趋成熟，但对于耳内镜下鼓膜大穿孔的修补效果报道的不多，为此，本研究比较了耳内镜下与显微镜下采用耳屏软骨-软骨膜复合体夹层法修补鼓膜大穿孔的疗效。

表1 两组手术前后气、骨导平均听阈(dB HL)及气、骨导差值(dB)比较

注：与术前气骨导差比较，*P<0.003,**P<0.001

本研究选择的鼓膜修补材料是耳屏软骨-软骨膜移植物，近年来研究表明[6]该材料使鼓膜大穿孔愈合率大大增高,认为移植物中软骨的弹性和硬度对术后听力提高影响较小，且对修复的鼓膜有一定的支撑作用，因而对防止术后鼓膜回缩、听骨粘连、提高鼓室成形术远期效果有一定作用。在鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎及其他复杂的术腔情况下使用软骨-软骨膜修复鼓膜穿孔对听力提高的效果优于其他材料。从本研究的结果看，耳内镜下和显微镜下采用耳屏软骨-软骨膜复合体修补鼓膜的两组患者术后鼓膜愈合率都很高，且差异无统计学意义，说明耳屏软骨-软骨膜复合体移植物用于修补鼓膜大穿孔，无论是在耳内镜下还是在显微镜下完成手术均获得了较为满意的鼓膜愈合效果。比较耳内镜组和显微镜组手术前后术耳气骨导差的变化，两组之间的差异无统计学意义，但各组术后气骨导差均较术前明显缩小，说明两种手术方法对于提高患者的听力均有明显的效果，但两者之间比较无明显差别。

手术显微镜只能提供固定直线光轴范围内的观察，因而对术野的观察受到了制约，存在一定的“盲区”，尤其当鼓膜穿孔较大时，外耳道弯曲度有时使其手术视野和范围受到限制，所以显微镜下经耳道鼓膜成形手术常常需要采取脚屏间切迹切开的进路。在耳内镜下经耳道途径采用夹层法行鼓膜修补术，在外耳道有限空间内单手操作也略显复杂，但耳内镜能提供良好的照明、放大及高分辨率的图像，还可利用多种视角的内镜绕过外耳道生理弯曲阻挡，探查显微镜下的“盲区”，避免通过耳道内过多的切口来完成手术。从文中结果看，即使对于鼓膜大穿孔的患者，耳内镜组仍取得了与显微镜组相当的鼓膜愈合率，且耳内镜组手术时间明显短于显微镜组，主要是因为耳内镜组通常不需要外耳道扩大或外切开，缩短了手术时间，而且耳内镜组无外部可见瘢痕，不影响美观，术后护理也较为简单[7]。但耳内镜下手术的不足在于使用常规耳显微器械实施手术时，单手操作，遇到出血较多的情况下处理比较困难，需要使用为耳内镜手术设计的耳内镜显微手术器械。另外，内镜光源具有热能量，也可以对外耳道、中耳和内耳产生热损伤[8～10],所以术中要间断性向耳道内用生理盐水冲洗和取出内镜，一方面清洗血染的镜头，另一方面使耳内热量散失。

本研究显示，耳内镜下采用耳屏软骨-软骨膜夹层法修补鼓膜大穿孔与显微镜下完成类似手术的效果无明显差异，如果选择合适的适应症病例，耳内镜下手术具有时间短、不需行外耳道切口或外耳道成形术、利于较好的美观等优点。因此，针对单纯鼓膜大穿孔的患者可采用耳内镜下鼓膜修补术。