丹静静 陶树东 阎朝晖

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠时反复出现上气道塌陷阻塞，导致呼吸暂停和低通气为特征的综合征。OSAHS与心功能不全、心律失常、高血压、心肌梗塞、猝死等循环系统疾病密切相关[1]，同时还可引起神经、血液、内分泌、消化等多系统疾病，严重影响患者的生活质量。咽喉反流(layrngopharyngeal relfux, LPR)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、气管、肺等)的现象[2]。胃内容物反流进入食管很常见，因胃酸和消化酶刺激导致食管炎症状，如烧心、反酸等；当反流物离开食管进入咽喉部就会引起咽喉部不适，患者可出现声嘶、慢性咳嗽、吞咽困难、异物感、反复清嗓等症状。

OSAHS和LPR均为常见的慢性疾病，两者存在相似的危险因素，如肥胖、男性多见、酗酒等。Wise等[3]的研究提示，OSAHS和LPR的共患率为60.7%；Friedman等[4]研究表明抗反酸治疗对改善OSAHS症状有效；另有学者证实，OSAHS患者经持续性正压通气治疗可改善夜间反流症状[5]。虽然OSAHS与LPR之间的因果关系尚无明确定论，但上述研究均提示两者之间可能相互影响。

悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)作为治疗OSAHS的经典术式，通过扩大咽腔前后径及左右径，减少睡眠期间上呼吸道的阻力，为气体的顺利进出创造条件，从而有效减轻OSAHS引起的相关症状。然而，关于悬雍垂腭咽成形术对OSAHS患者咽喉反流的影响，目前报道较少，故本研究通过比较OSAHS患者手术前后反流症状指数(reflux symptom index, RSI)和反流体征评分(reflux finding score, RFS)量表评分的变化，观察UPPP对OSAHS患者咽喉反流的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2016年1月至2017年11月入住天津市第三中心医院耳鼻喉科的OSAHS患者62例，其中男52例(84%)，女10例(16%)；年龄21～62岁，平均44.26±12.58岁，体重指数(BMI)平均31.38±4.04 kg/m2，呼吸暂停低通气指数(AHI)平均36.03±12.31次/小时。

入选标准：智力正常，发育正常，符合中华医学会耳鼻咽喉科学会厦门会议(2009年)制定的OSAHS诊断标准[6]，且经Muller试验确认阻塞平面主要在口咽-软腭平面[7]。排除标准：并发血液、心脏、胸部、腹部等全身系统疾病及其它手术禁忌症；长期酗酒、滥用药物史和3个月内服用过影响精神和神经系统药物；不能完成术后随访，术前及术后进行过抗反流治疗(包括药物及手术)。

1.2悬雍垂腭咽成形术手术方式 所有患者均采用气管插管全身麻醉下行改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)手术。全身麻醉后取平卧位，采用美国ArthorCare公司生产的 Coblator Ⅱ型耳鼻咽喉科低温等离子手术系统(包括主机、脚踏板和流量控制器)，选择EVac 70刀头，切割能量选择“7档”，凝血能量选择“3档”，刀头接吸引器及生理盐水导电介质，采用脚踏板控制刀头切割或凝血。触诊软腭与咽后壁接触点为最高点，以等离子刀切开软腭粘膜，切口向外下延长切开腭舌弓，向内侧延长至悬雍垂根部并折返向下切开腭咽弓。切除部分软腭组织，消融腭帆间隙脂肪组织直至暴露扁桃体上极，紧贴其被膜切除扁桃体。于软腭与腭咽弓移行处切开部分组织，切口前后缘粘膜及肌层均间断、对位缝合，同法处理对侧。切除悬雍垂末端1/3，“8”字缝合断端。所有患者手术均由同一小组完成。术后常规予抗生素静脉点滴3～5天以预防感染。嘱患者术后6小时即可进食，正常发音、讲话，尽早恢复正常饮食，以克服术后瘢痕挛缩。

1.3反流症状指数(reflux symptom index, RSI)量表和反流体征评分(reflux finding score, RFS)量表填写及评分 所有患者术前及术后6个月均由同一医生行动态喉镜检查，并填写RFS量表，同时指导患者填写RSI量表。

RSI量表共包括9项内容：声音嘶哑或发声障碍，持续清嗓，痰过多或鼻涕倒流，吞咽困难，饭后或仰卧位咳嗽，呼吸困难或窒息发作，慢性咳嗽，咽喉异物感，反酸、烧心、胃痛。患者对每项症状有无或严重程度自我评分(0～5分，表示无症状～非常严重)。

RFS量表共包括8项内容：①假声带沟，没有=0，有=2；②喉室消失，没有=0，部分=2，完全=4；③红斑/充血，没有=0，杓区=2，弥漫=4；④声带水肿，没有=0，轻度=1，中度=2，重度=3，任克间隙水肿=4；⑤弥漫性喉水肿，没有=0，轻度=1，中度=2，重度=3，堵塞=4；⑥后连合增生，没有=0，轻度=1，中度=2，重度=3，堵塞=4；⑦肉芽肿，没有=0，有=2；⑧喉内粘稠粘液附着，没有=0，有=2。

RSI>13分和/或RFS>7分即诊断为咽喉反流，反之即正常。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件包对手术前后的数据进行统计分析。变量进行正态性检验，对于正态分布的资料，手术前后的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1例患者术后第2天创面少许渗血，予压迫后血止；1例患者术后3天内饮水偶有鼻腔返流，未行特殊处理，术后1周内消失。其余患者均无感染、出血、吞咽困难、鼻腔返流及其他并发症。术后6个月复诊时，所有患者睡眠打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状较术前均有明显改善。术前RSI>13分和/或RFS>7分的患者共24例(38.71%，24/62)，术后仅有5例(8.06%，5/62)。

2.1手术前后反流症状指数评分 62例患者手术前后RSI量表评分见表1，可见术后RSI量表总分显著降低，除了吞咽困难外，各分项评分较术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2手术前后反流体征评分 64例患者手术前后RFS量表评分见表2，可见，术后RFS量表总分显著降低，除了肉芽肿外，各分项评分较术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 62例患者手术前后反流症状指数评分(分，

表2 62例患者手术前后反流体征评分(分，

3 讨论

正常人在生理状态下就有胃内容物的反流，由于抗反流屏障的存在，并不出现相关症状。抗反流屏障包括食管下括约肌、膈肌、膈食管韧带和His角以及食管上括约肌。生理状态下，抗反流屏障有规律的紧张、松弛，保证食物正常通过食道，同时抑制胃内容物及空气反流入食道。但在特殊生理及病理状态下，食管下括约肌张力下降和食管上括约肌松弛，导致反流入食管的胃内容物进一步到达咽喉部；而咽喉部粘膜对胃酸刺激更敏感，对胃酸的防御能力远不如食管粘膜，少量的胃酸反流就容易导致咽喉部粘膜组织损伤、炎症反应及局部赘生物形成等病理改变，从而引起相应症状。

根据以往学者的研究结果，OSAHS与反流性疾病在严重程度上有一定相关性，但这种相关性不是十分明确。目前认为，OSAHS患者由于睡眠时上气道阻塞而产生的努力呼吸产生了过大的胸腔内压和食管内负压，超过了食管括约肌的正常工作压力，从而使胃内容物通过“吸吮”作用更容易反流进入咽喉部[8]；而咽喉部粘膜缺乏碳酸酐酶及抗酸能力，从而很容易引起粘膜损伤，这是OSAHS患者发生LPR的重要因素[9]。同时夜间呼吸暂停导致微觉醒和吞咽动作增多可引起食管上括约肌异常的瞬时性松弛也是导致反流的重要机制[10]。OSAHS患者行经鼻持续性正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗可改善夜间胃食管反流[5]，可能的机制是CPAP治疗使食管内压力被动增加，反射性引起食管下括约肌收缩，从而维持其阻止胃内容物反流的“生理性阀门”功能。

Steward[11]指出胃内容物反流在OSAHS的发展中起了重要作用，并且经抗反流治疗后可显著改善OSAHS患者的症状，认为LPR可引起或加重OSAHS。LPR的酸反流通过食管刺激迷走神经，引起气管收缩，同时反流到咽喉部的胃内容物可引起局部咽喉粘膜炎症水肿肥厚，并且反流物中的微小颗粒吸入气道，引起气道粘膜反应，导致气道痉挛，这些均可引起或加重OSAHS。近年来Eskiizmir等[12]提出了OSAHS和LPR之间的恶性循环假说，指出，OSAHS患者为对抗上气道阻塞而努力呼吸导致胸腔内负压增大，这种压力逐渐增大，超过食管下括约肌的压力，导致胃内容物反流入食管、咽喉部引起局部粘膜炎症。

目前LPR诊断的“金标准”是24小时双探头pH监测，该检查属于侵入性检测，价格昂贵，检查过程痛苦，很难被患者接受，因此难以在临床开展。Belafsky等[13,14]通过对患者详细的病史询问、喉镜检查以及pH监测结果、治疗效果等临床资料进行统计学分析，设计了反流症状指数(RSI)量表和反流体征评分(RFS)量表，并进行了信度和效度验证，目前作为咽喉反流性疾病的筛查量表，在国际范围内得到了广泛应用和认可。这两个量表中文版的信度和效度也得到了验证[15～17]。故本研究通过RSI和RFS评分比较OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形术前后的咽喉反流状况，结果显示，患者术后咽喉反流症状明显缓解，RSI和RFS量表的总分以及各个分项得分术后均明显降低，除了吞咽困难(P=0.078)和肉芽肿(P=0.325)外，差异均有统计学意义。推测悬雍垂腭咽成形术扩大了患者咽腔的前后径及左右径，减小了睡眠期间上呼吸道的阻力，降低了胸腔内负压和食管内负压，减少了胃内容物反流和咽喉反流，从而改善了LPR引起的相关炎症反应及症状。说明悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS的同时，也改善了LPR，进一步说明了OSAHS与LPR的具有一定的相关性。

本研究使用的RSI和RFS两个量表均为主观量表，缺乏24小时pH监测等客观证据，并且样本量偏少，故本研究只是初步临床观察，尚需今后大样本的前瞻性深入研究。