基于SWOT分析的家庭医生服务签约模式研究

2020-01-16陈皓阳陈志全曹志辉

卫生软科学 2020年1期

陈皓阳，陈志全，曹志辉

(1.华北理工大学研究生学院，河北唐山 063210；2.华北理工大学附属医院，河北唐山 063000)

目前全球50余个国家正在施行以全科(家庭)医生为主体的分级诊疗制度，该制度已被证实能够切实提升医疗卫生服务体系整体的质量和水平，有效地利用和整合卫生资源、降低患者医疗费用、改善全民健康状况。人口老龄化、城镇化和慢性病给我国医疗卫生事业提出了新的挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求[1]。为提升我国居民全方位健康服务，2016年国务院发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，将家庭医生签约服务上升到国家战略层面，使得其发展有了明确的目标。同时，部分地区结合自身实际进行了有益探索，并取得了一定的成效。

本研究采用SWOT模型，分析目前国内3种主要的家庭医生签约服务形式，并对其实践中存在的问题进行探讨，提出相应的策略措施，为进一步推动家庭医生签约服务制度的发展和完善提供参考。

1 家庭医生签约服务

1.1 家庭医生签约服务的概念

“家庭医生签约服务”的概念是指以人为中心，以维护和促进整体健康为方向，以居民健康为导向，面向家庭和社区，综合社区医生、乡村医生、全科医生、公卫人员等各类医疗卫生人员，有效整合基层卫生资源，通过与居民签订双向自愿的医疗卫生服务协议，为居民提供基本预防保健服务和常见病、多发病诊疗的基层医疗卫生服务模式[2]。

1.2 家庭医生签约服务的内容

家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理这三类服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。各地根据服务能力和需求，设定基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等[3]。

1.3 家庭服务签约的必要性

第六次全国人口普查数据显示，2010年我国60岁以上老龄人口为1.78亿，占总人口的13.26%[4]。据民政部发布的《社会服务发展统计公报》数据所示，到2017年末，全国60周岁及以上老年人口共计24,090万人，占总人口的17.3%。社会老龄化的加速到来，使得老龄人口的照料和护理问题日益突出。

在现行医疗服务体系下，居民看病贵、看病难、看病烦问题仍然比较严重，大医院人满为患，小医院门可罗雀的现象较为普遍。为解决此问题，家庭医生签约服务将基本医疗和基本公共卫生服务整合实施，以健康管理为主要内容，提供个性化服务和预约诊疗及转诊服务可促进社区首诊制度的落实，有利于完善卫生服务供给系统，缓解无序就医现象。

2 家庭医生签约服务主要形式及SWOT分析

2.1 国内几种主要家庭医生签约的服务模式

目前国内主要包括社区团队型、组合签约型、乡村签约型3种签约服务模式，见表1。

2.2 典型地区的SWOT分析

2.2.1 “社区团队型”——以北京为例

2010年，北京率先开展了家庭医生签约服务试点。2011年，为推动家庭医生签约服务工作的施行，审议通过了《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》。2016年4月，中央深化改革领导小组出台了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，北京在“片儿医”团队的基础之上，确立了服务网格化的原则，以居委会为单位成立了家庭医生服务团队。全科医生、社区护士、预防保健工作者和其他专业技术人员是主要的团队成员。

表1 家庭医生签约服务3种模式的特点及代表地区

优势(Strengths)：基于社区建立的家庭医生团队，能够更清晰地了解辖区居民情况，依据居民的实际健康需求及其主要健康问题，对人群进行分类，做到“底数清”。患者不仅仅是单纯诊疗疾病，而是接受家庭医生的健康管理。团队成员可以为签约居民提供持续、全面的综合医疗保健服务，签约居民能享受到门诊咨询、社区护理、健康宣教、社区体检、入户医疗等优质服务。

劣势(Weaknesses)：当责任划分不清时，团队成员在工作上会出现相互推诿，消极懈怠的情况。此外，基层医疗机构还承担着复杂的公共卫生工作，团队中的医务人员很多都身兼数职，使之分身乏术，不能完全满足签约居民的医疗服务需要。

机会(Opportunities)：《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》要求为家庭医生的非医疗工作事务进行减负，同时加强机构内部的分工协作并采用基于信息的评估方法和标准工作等效的方法，提高家庭医生签约服务考核的准确性，便于明确团队成员各自分工，提供精细化的签约服务。

威胁(Threats)：实际操作中，居民签约与否和转诊的关系不大，对于没有签约的居民，也同样进行转诊；同时由于居民就诊的便利性和居民对于疾病的重视程度，致使对患者就诊方式的约束力不高，导致居民签约意愿不强[5]。

2.2.2 组合签约型——以上海为例

2007年，上海市在5个区进行家庭医生签约服务的试点工作。2010年，该市开始全面推动家庭医生签约服务，逐步试点和开展家庭医生首诊制度。其家庭医生签约服务最显著的特征是实施了“1+1+1”组合式签约。组合式签约体现在居民先选择1家基层医疗卫生机构进行家庭医生服务的签约，再挑选1家区级医院、1家市级医院进行签约，构成累进式的签约组合，在组合内可自由就诊。同时，为提高居民签约积极性，三级医院诊疗号源的50%和诊疗时间的前50%会优先向签约居民开放。

优势(Strengths)：为签约居民家庭提供了一站式的健康服务，通过和上级医院建立起的绿色转诊通道，签约居民享有优先就诊的服务。由于家庭医生更了解大医院的技术专长，使居民就医问诊更具有目的性和针对性。患者出院后家庭医生可根据签约居民具体情况，开具“长处方”和“延伸处方”，减少了患者往返医疗机构次数，增强了签约居民的签约获得感，提升了患者对家庭医生的依从性。

劣势(Weaknesses)：签约居民只能选择组合里的二级和三级医院，这限制了居民的自由选择的权利，居民在签约时会有所顾忌，影响签约顺利发展；信息化共享平台建设步伐迟缓，缺乏对患者就诊信息共享，家庭医生无法了解签约居民既往就诊信息，重复性检查较多，使得患者的就诊体验下降。

机会(Opportunities)：《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》《国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知》提出了具体要求，要发挥信息化的支撑作用，构建完善的区域医疗卫生信息平台，设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，多举措为家庭医生团队提供强力的技术支撑。

威胁(Threats)：不同级别医疗机构仍呈独立发展状态，一体化体系的构建缺乏系统性、协同性。基层医疗水平较低，可利用的服务资源有限，可采取的服务手段受限，导致家庭医生成为向上转诊的“代理人”，无法实现基层首诊的功能定位。

2.2.3 乡村签约型——以安徽定远为例

2015年，安徽省选取15个县作为首批试点地区，开展家庭医生签约服务和县域医疗服务共同体的建设，并以定远县作为典型地区，推行以县级医院为主体、中心卫生院和乡镇卫生院为两翼、村卫生室为基础的县乡村一体化管理。中心(乡镇)卫生院与村卫生室联合开展家庭医生签约服务，采用医共体按人头总额预算包干的支付方法，把县乡村三级医疗机构的“利益”紧紧联结在一起。使其形成服务、管理、责任、发展的共同体，形成立体、三维的新型农村医疗卫生服务网络，使村民得到覆盖全生命周期的、连续的、协同的医疗卫生服务。

优势(Strengths)医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头单位，收支结余按比例分成，增加了各级医疗工作者的收入，提高了工作积极性；扭转了以往乡村医生“重治轻防”的医疗理念，将签约对象作为健康管理人群主动地提供健康服务，能够更好地将签约服务做实落地；激活了县乡村三级联动机制，基层医疗服务能力得到提升，有效的改善了居民的医疗诊治环境。

劣势(Weaknesses)：部分村民文化水平较低，加之村医和村民的人际关系紧密，会出现使村民在尚不了解服务内容的状况下就进行了签约；由于双方信息获取不对称，权利和义务不明晰，村民无法充分发挥监督的作用，“签而不约”的现象较为严重；现行农村卫生人员编制具有较大局限性，乡村医生身份无法确认，待遇和养老得不到有效保障。后备人员较为匮乏，素质偏低，年龄结构老化等问题普遍存在。

机会(Opportunities)：《关于深化医药卫生体制改革的意见》《健康中国2030规划》鼓励发展建设农村医疗卫生服务体系，形成县乡村三级医疗网络；健全基层医疗卫生人才培养制度，逐步完善基层医疗卫生人员的学校教育、毕业后教育和继续教育制度，为基层提供全方位的人才保障。

威胁(Threats)：村卫生室和上级医院基本药物目录存在差异，无法衔接下转患者和慢病患者的基本用药需求，给患者带来了不便，影响其签约积极性；为签约对象提供的上门服务存在一定的医疗风险(药物过敏、病情突变)，此领域缺乏明确的法律规定，易产生医疗纠纷。

3 家庭医生签约服务存在的共性制约问题

3.1 相关政策不完善

目前我国的家庭医生签约服务已初具规模，已经有27个省(区、市)印发关于加快家庭医生签约服务建设的指导性文件或实施方案[6]，但是政府配套政策并不健全。首先，缺乏引导群众合理就医的政策。在基层首诊、分级诊疗上政府尚未作出强制性的要求，不同医疗机构之间的上下转诊也欠缺明确的规定。其次，家庭医生签约机制仍然处在推广试点的起步阶段，各地家庭医生的实施模式还未成型，没有建立起完备的法律保障体系。最后，医疗保险对不同医疗机构报销比例差距不大，不能体现出到基层就诊的优势，未充分发挥医保引导和调节居民就医选择的作用。

3.2 居民对基层首诊的认识不足

当前我国每百名门急诊患者中的住院人次约4.5人，也就意味着95%以上的门急诊患者在基层机构便可以得到有效的救治。这表明居民公共卫生知识和自我健康管理能力不强，对疾病治疗的认知显著高于预防干预的理念；患者缺乏对基层医疗机构的服务内容、服务性质和双向转诊制度的认识，并通常具有就医趋高的心理倾向[7]。

3.3 医疗机构基础条件落后

我国的医疗资源总量不足，分布不均，医疗资源集聚在大城市的大医院之中。基层医疗机构现有的医疗设备不能满足居民的日益增长的卫生服务需求。甚至对常见病的常规检查，都缺乏相应的医疗诊察设备，倒逼居民到上级医院进行常规检查。同时，社区医疗机构信息化建设相对迟缓，社区居民健康档案尚未实现电子规范化。由于没有统一联动的信息系统，不能共享患者的诊疗信息，家庭医生无法对转诊患者的健康状态进行全面及时地跟踪，各部门仍处于“信息孤岛”的状态，使得机构间的上下转诊出现了脱节现象。

3.4 家庭医生数量少，素质偏低

截至2016年底，在中国注册的全科医生有209,000人，占执业(助理)医师的6.6%，每万人口只拥有1.51名全科医生。而德国和澳大利亚每万人口拥有超过15名全科医生。在质量方面，基层临床医生的学历相对较低，拥有本科及以上学历的不足40%[8]，且大多数人没有接受过严格和标准化的住院医师培训，其能力远远不能满足居民的卫生服务需求。健康产业的重要性和卫生服务的专业性要求全科医生接受高标准的培养，即5年的临床医学(包括中医)本科教育，以及3年的全科医生规范化培训。这些因素共同造成了家庭医生质量低下和供应不足的问题，影响了家庭医生签约服务的质量和水平。

4 对策与建议

4.1 完善配套政策，加强规范建设

政府应出台相关政策，明确各级医疗服务机构的职能，制定严格统一的转诊制度，促使基层卫生服务机构与医院进行“双向互动”；要开展更深入的实践调研，探索各种配套政策，如薪酬体系和执业政策，充分保证家庭医生的利益，调动他们的工作积极性，确保家庭医生队伍的整体活力和服务水平。医保部门应进一步拉开医保支付比例，增加医保在基层的报销比例[9]，引导居民将慢性病、常见病的诊疗活动下沉到基层；对按人头付费、按总额付费、按病种付费、按服务单元付费等多种医保改革方式进行探索，强化医保的支付和引导作用。

4.2 培育健康理念，构建良好的就医秩序

要加强对家庭医生签约服务的宣传及推广力度，提高全民对该服务的认知。特别是对农村和社区居民，可通过公示家庭医生信息、健康教育、舆论引导等方式培养居民的预防保健理念，通过长效的、体系化的健康生活方式认知培育，使居民真正将健康生活内化为自己的情感认同、思维方式，最终外化为自觉的健康行为，构建同家庭医生之间双向、互通的信任机制，树立“小病在社区，大病进医院”的就医意识。