赵晓霞，李 伟，蒋立虹，王延洋

(1.昆明理工大学，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民医院，云南 昆明 650032)

贫困不仅是发展中国家及地区面临的最大社会问题，也是诸多家庭导致健康问题的根源之一[1]。健康扶贫助力精准扶贫，防止“因病返贫、因病致贫”是健康扶贫目前的主攻方向[2]。云南由于地域偏远、经济基础薄弱、居民受教育程度低等原因，卫生事业发展较慢，资源配置及效率远低于全国整体水平。为提高云南省少数民族地区医疗机构工作效率，推动区域卫生事业发展，本文针对云南20个少数民族自治县2008-2014年医院配置效率进行研究，提出提升卫生资源配置效率的建议，为有效贯彻落实《云南省健康扶贫30条措施》提供科学依据及参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文以云南省石林彝族自治县(简称石林县，后文同)、禄劝彝族苗族自治县、寻甸回族彝族自治县、峨山彝族自治县、新平彝族傣族自治县、元江哈尼族彝族傣族自治县、玉龙纳西族自治县、宁蒗彝族自治县、宁洱哈尼族彝族自治县、墨江哈尼族自治县、景东彝族自治县、景谷傣族彝族自治县、镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县、江城哈尼族彝族自治县、孟连傣族拉祜族佤族自治县、澜沧拉祜族自治县、西盟佤族自治县、双江拉祜族佤族布朗族傣族自治县、耿马傣族佤族自治县、沧源佤族自治县等20个少数民族自治县为研究对象，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治县每千人医院数的配置效率。数据来自云南省卫生和计划委员会相关调查统计、《云南省统计年鉴-2009》《云南省统计年鉴-2011》《云南省统计年鉴-2013》和《云南省统计年鉴-2015》。

1.2 研究方法

Malmquist全要素生产指数法是一种动态分析方法，该方法运用面板数据，辅之以距离函数的概念，得出全要素生产指数，即决策单元在前后两个时期生产率变动情况。全要素生产率=技术效率×技术进步。其中技术效率值是从t时期到t+1时期的医疗卫生资源技术的变动效率；技术进步是指从t时期到t+1时期的利用效率的变动[3]。本文选取2 a为一个步长，即单位1选取的数值为2(年)。

DEA-BC2模型已广泛应用在非参数前沿效率评价中[4，5]。综合效率=规模效率×纯技术效率，其中规模效率是指投入的医疗卫生资源等比增加时，产出增加是否大于投入增加的情况；纯技术效率是指医疗卫生资源配置是否能实现有效生产。当综合效率等于1时，表示该决策单元医疗卫生资源配置效率相对有效；当纯技术效率等于1、规模效率小于1时，表示该决策单元卫生资源配置效率弱有效；当纯技术效率和规模效率均小于1时，表示该决策单元在规模和技术配置上均无效[6]。

本文运用Malmquist全要素生产率指数和数据包络法DEA-BC2模型对云南少数民族自治县医院配置效率进行动态分析和静态测算。在综合考虑研究指标的代表性、系统性及可获取性等因素的基础上，本文选用病床使用率、平均住院日、门诊病人次均医药费用、住院病人次均医药费用等4项作为产出指标，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治县每千人医院数的配置效率。本研究满足DEA-BC2模型最小样本容量的要求。

1.3 统计学方法

用Excel 2013建立数据库，对数据进行清洗和整理，运用DEAP 2.1、Stata 13软件进行数据分析。

2 结果

2.1 Malmquist全要素生产指数动态分析

2008-2014年，20个自治县整体全要素生产率均值为0.936，技术效率均值为0.882，技术进步均值为1.061。其中，2008-2010年20个自治县全要素生产率为1.062，2010-2012年下降为0.960，2012-2014年下降为0.803，下降幅度逐步增大。分解全要素生产指数，2008-2010年和2010-2012年，技术进步均处于上升趋势，但2014年下降至0.904；2008-2014年，技术效率均小于1，呈现逐年下降趋势，表明20个自治县全要素生产率下降主要是由技术效率的下降所导致，见表1。

表1 云南20个少数民族自治县各年份平均Mamlquist全要素生产指数及其分解

2008-2014年，江城县、玉龙县、峨山县、西盟县、镇沅县、孟连县、元江县、景谷县全要素生产率均大于1，医院资源配置效率处于上升态势，其余12个县的医院配置全要素生产率指数均处于下降态势。各自治县域相差较大，寻甸县的全要素生产率只有0.535。在全要素生产率处于上升的县中，孟连县和景谷县的全要素生产率的提升来自于技术进步的提升，其余各自治县全要素生产率的提升来自于技术效率和技术进步共同提升。从各要素分解可见，医院配置效率下降的县域只有沧源县是由技术进步和技术效率同时下降导致，其余各自治县域均由技术效率下降所致，见表2。

2.2 BC2模型静态分析

2.2.1 各自治县医院配置效率的相对有效性分析

2008-2014年各自治县域综合效率差距较为明显，镇沅县连续4年医院配置效率均处于相对有效状态，澜沧县2010年的医院配置效率处于相对有效状态；2008年镇沅县、澜沧县、景东县、宁蒗县、西盟县、宁洱县、寻甸县的纯技术效率值等于1，规模效率值小于1，医院资源配置效率处于弱有效状态；2010年镇沅县、澜沧县、景东县、墨江县、宁蒗县、玉龙县、西盟县的医院资源配置效率处于弱有效状态；2012年镇沅县、澜沧县、墨江县、孟连县的医院资源配置效率处于弱有效状态；2014年镇沅县、墨江县、宁洱县、孟连县的医院资源配置效率处于弱有效状态；其余少数民族自治县在此期间的医院配置综合效率非常低，均处于相对无效状态，其中元江县、峨山县、新平县的综合效率均值低于0.2，见表3。

对于规模效率相对无效的自治县，规模报酬递减，说明如果该县投入的医疗卫生资源等比增加时，产出增加不会大于投入增加，需要在投入、产出项做较大的调整。对于有效和弱有效的自治县，因数据包络分析的效率值仅代表相对效率概念，综合效率值较高的自治县不能表明该县域医院资源配置不具有调整的余地，仅表明资源效率在20个自治县中处于前列，暂认为该县资源使用效率达到理想状态。资源使用效率处于无效状态的自治县，需要采取措施加强基层人才建设和医院管理，扭转不利形势，使其达到理想产出。医院配置的综合效率处于相对无效的自治县主要是规模效率无效导致。

表3 2008-2014年20个自治县医院配置综合效率值变化趋势

2.2.2 综合效率相对无效的决策单元投入、产出值的投影分析

选取2014年综合效率的计算结果，对该年份医院配置综合效率相对无效的自治县的原始投入、产出数据进行优化。如表4所示，非DEA有效的决策单元在投入和产出指标上与目标值均有一定的差距。在投入方面，均存在每千人医院数冗余的情况。在产出方面，各自治县产量不足的指标均有不同，以禄劝县为例，如果每千人口医院数减少0.225个，病床使用率提高8.70%，平均住院日提高0.68 d，门诊病人次均医药费用增加104.53元，则资源配置达到最佳状态。从以上分析可见，在保证提供居民基本医疗服务前提下，要进一步改进医院管理团队，提高基层机构服务能力，提升基层医疗机构资源配置效率。

表4 综合效率相对无效的自治县投入、产出投影分析

续表4

县域变量原始值投入冗余量产量不足目标值病床使用率/% 86.35 0.00 0.00 86.35平均住院日/d8.430.000.268.69景谷县门诊病人次均医药费用/元140.490.00100.73241.22住院病人次均医药费用/元3126.740.00430.663557.40每千人口医院数0.14-0.090.000.05病床使用率/%93.210.000.0093.21平均住院日/d8.390.001.009.39江城县门诊病人次均医药费用/元86.300.00174.09260.39住院病人次均医药费用/元2327.900.001512.113840.01每千人口医院数0.16-0.110.000.05病床使用率/%74.920.000.0074.92平均住院日/d7.400.000.147.54孟连县门诊病人次均医药费用/元154.440.0054.85209.29住院病人次均医药费用/元2700.150.00386.363086.51每千人口医院数0.14-0.100.000.04病床使用率/%94.800.000.0094.80平均住院日/d6.420.003.139.55澜沧县门诊病人次均医药费用/元153.490.00111.34264.83住院病人次均医药费用/元3623.110.00282.413905.52每千人口医院数0.08-0.030.000.05病床使用率/%83.200.000.0083.20平均住院日/d7.490.000.898.38西盟县门诊病人次均医药费用/元136.200.0096.22232.42住院病人次均医药费用/元2613.920.00813.713427.63每千人口医院数0.11-0.060.000.04病床使用率/%68.680.000.7969.47平均住院日/d6.310.000.697.00双江县门诊病人次均医药费用/元114.430.0079.64194.07住院病人次均医药费用/元2862.030.000.002862.03每千人口医院数0.17-0.130.000.04病床使用率/%76.980.000.0076.98平均住院日/d6.900.000.857.75耿马县门诊病人次均医药费用/元120.720.0094.33215.05住院病人次均医药费用/元2854.820.00316.563171.38每千人口医院数0.20-0.160.000.04病床使用率/%80.270.006.4386.70平均住院日/d8.730.000.008.73沧源县门诊病人次均医药费用/元96.760.00145.45242.21住院病人次均医药费用/元2604.680.00967.323572.00每千人口医院数0.22-0.170.000.05

3 讨论及建议

3.1 各自治县整体医院配置全要素生产率处于下降趋势

按时间维度分析2008-2014年20个自治县医院配置全要素生产率处于下降趋势，主要由技术效率导致。从地区维度分析，2008-2014年有江城县等8个自治县全要素生产率处于上升趋势，占比40%，大部分县域得益于技术效率和技术进步的双重进步。其余12个各自治县的全要素生产率均处于下降趋势，其中，除沧源县外，其余各自治县均由技术效率下降导致，且各县域相差较大。提高基层医疗机构的管理水平和能力，加快推进医院信息化建设，实现智慧医疗[9]，通过远程医疗和远程教学，使基层民众在本地能得到及时诊治，带动基层诊疗水平的提高，提升基层医疗服务效率和服务能力，有效缓解医疗资源结构失衡难题，整合推进区域医疗资源共享，助推全省健康扶贫建设[10]。采用科学的激励措施提高医务人员积极性，在反映医务人员劳务价值和高技术服务项目上的收费要趋于平衡，既可保证医院经济效益、提高医务人员积极性，又可减轻患者经济负担和心理负担，从而促进资源合理有效利用。实现科学合理有序的分级诊疗新秩序，确保和引导医疗卫生资源科学、合理、高效配置[11，12]。县办医院主要承担常见病和多发病诊疗、急危重症抢救与疑难病转诊等工作完善常见病、慢性病、多发病的常规药物配置。

3.2 大部分自治县综合效率处于非DEA有效状态，均存在投入有冗余的问题

本研究结果表明，20个自治县在2008-2014年大部分医院配置综合效率处于非DEA有效状态，主要由于规模效率低下导致，均存在每千人医院数冗余的情况，在产出不足方面各自治县情况不同。这可能是新医改促进了各少数民族自治县卫生事业的发展，但近年来城市公立医院的盲目扩张，对基层医务人员产生了虹吸效应，基层医务人员流失加剧。同时随着社会经济的进步发展，人民群众的健康意识越来越强，对医疗卫生服务的质量和水平要求越来越高，对渴望获得优质健康服务的期望也越来越高。在这种背景下，广大患者“趋高就医”的现象十分普遍，三级医疗机构人满为患，而基层医疗卫生机构门可罗雀。因此，非DEA有效的自治县需要控制或缩小运行规模，提升县域内现有医院资源利用效率。政府应从构建医疗卫生机构分工协作机制、建立基层签约服务制度、建立完善利益分配机制、健全医疗服务价格形成机制、推进医保支付制度改革等多方面入手，努力推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，实现“保基本、强基层、建机制”的新一轮医改目标[7，8]。加大分级诊疗宣传力度，从根本上引导和改变公众的就医习惯。对边远少数民族地区可采取讲座、入户普及等方式，加大对健康扶贫政策宣传力度，力求将健康扶贫政策宣传到村、到户、到人，做到人人皆知；减少“因病致贫，因病返贫”的现象发生。