吴春丽 刘金平 韩 英

济南市中西医结合医院，山东 济南 271100

便秘[1]是临床常见的消化系统疾病，一般是指排便困难，排便次数减少，粪质变硬或排便不畅。关于便秘的论治，历代医家多从脏腑论治、从气血津液论治、从浊毒瘀血论治，而这些其实都是影响了三焦的功能而致病的。便秘从三焦论治的最早论述首见于《诸病源候论》，《诸病源候论·大便病诸候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”指出排便困难系五脏不调，三焦不和所致。

1 三焦与便秘的渊源

关于三焦的论述，自《内经》提出三焦的概念以来，争论颇多，《内经》中描述三焦其义有二：一是六腑之三焦，有名有形，具有特定形态和生理功能，主疏通水道和运行水液；一是部位之三焦，可作为人体上、中、下三个部位的划分，特指人体腹中的实体器官，有名无形，主通行诸气和运化水液。

古籍中记载了许多关于三焦便秘的论述，《素问·六节藏象论》云：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……能化糟粕，转味而出入者也。”指出三焦可传化糟粕，若三焦不利，糟粕不化，可发生便秘。《太平圣惠方》中亦云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调……壅塞不通也。”也提出了便秘的原因主要责之于“三焦不和”。

肛门之所以能排泄糟粕，依赖于大肠对食物残渣的传导，但究其根本，是依赖于脏腑之气的推动，“魄门亦为五脏使”论述的就是这个道理，大便的排泄是受五脏功能制约的,便秘的发生与五脏六腑都有着密切的联系，而三焦作为水液代谢之通路，在这里起到了关键性的作用，三焦水道畅通，则下输津液以濡润大肠；反之,若三焦水道不通，则津液运行受阻，大肠失其濡润而发生便秘。

肺位于上焦，与大肠相表里，所以在生理病理上是相互影响的，若肺气肃降功能正常，大肠的传导功能亦正常，则大便通畅；若肺失肃降，津液不能下达，就会出现便秘。因此，大肠的润燥离不开肺的通调水道功能。正如《医经精义》论述大肠的传导，是肺气下达的作用，即肺气的清肃下降有助于糟粕的排泄，肺气对津液的输布关系着大肠的濡润。

脾胃同居中焦，主运化功能，脾与大肠传导的关系主要体现在以下两个方面：一是运化水谷以促进食物的消化吸收，运化水液以濡润大肠，运化水液功能障碍，大肠失其濡润，则成便秘；二是脾胃主司气机的升降，为气机升降之枢纽，脾胃升降有序以促进大肠传导，气机不畅，腑气不通，则成便秘。

肾居下焦，主液，开窍于二阴而司二便，提出了肾与大小便的关系，金元《兰室秘藏·大便结燥》云：“大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常。”二便之开阖皆由肾所主，肾气推动大肠之传导，肾阴濡润大肠之津液。

2 三焦与便秘的发生部位密切相关

《灵枢·营卫生会》曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”意思是说，下焦分别清浊，糟粕从回肠而下行，水液注于膀胱。总的来说就是饮食水谷经过脾胃的消化吸收之后，糟粕传入大肠，水液渗入膀胱，即糟粕传入大肠的过程中离不开“下焦分别清浊”的作用。《难经·三十一难》亦曰：“上焦者，在心下，当胃上口……中焦者，在胃中脘……下焦烂者，当膀胱上口……”由此描述可见，三焦包含了“胃上口、胃中脘、膀胱上口”等多个消化器官，并指出下焦与大便的形成与排泄最为密切相关，下焦当指大肠，主传化糟粕，所以从便秘的发病部位来看，三焦涵盖了便秘的所有发病部位，进一步印证了便秘当从三焦论治。

3 三焦气化失司是便秘的基本病机

三焦与气化的关系早在《内经》中已有阐述，后经过历代医家的论证，赵献可认识到小便的形成涉及了肺、脾、肾、三焦等多脏器的功能，并率先明确提出了“三焦气化”之说[2]。近代医家张锡纯经过多年考证，提出“人生之气化以三焦部位为纲”的理论，现“三焦气化”特指水液代谢的协调作用，又被大多数医者所认可。《济生方·大便》云“三焦气涩，运掉不得，于是乎奎结于肠胃之间，遂成五秘之患”，强调了三焦气涩是导致便秘的主要原因。

《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤[3]。”意思是说，柴胡汤证正邪交争，结于胁下，进而影响了津液代谢，故而出现大便干，服小柴胡汤后，胁下结消，三焦畅通，津液输布正常，汗出而病愈。可见中焦气机不畅，影响上焦肺的通调水道功能，导致肺失肃降，不能下降于大肠，大肠津枯而发便秘。此条文是对从三焦辨治便秘的经典诠释[4]。因此，脏腑功能失调导致三焦气化失司，进而影响肛门排泄糟粕的功能是便秘形成的重要因素。

《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦是水液代谢的通道，亦是一身气机运行的通道。故“三焦气化”不仅单指水液、津液的代谢，也是脏腑气血精津生成，转化和运行的通路，便秘的形成与气、血、津液亦有密切的关系[5-6]，宗气积于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦，正所谓“三焦出气”。由此可见营卫之气与三焦密切相关。如果三焦气机失调在先，则机体营卫失调，卫外不固则易受燥邪侵袭，营阴不足则致肠道失润，均可导致便秘。

4 从三焦论治便秘有证可循

近年来临床从三焦论治便秘的报道屡见不鲜，徐建华等[7]提出三焦气滞、脏腑失和是导致便秘的主要因素，运用三焦通畅汤治疗习惯性便秘30例，疗效显著。刘仍海等[8]运用通调三焦，升清降浊法治疗慢性便秘36例，疗效显著，总有效率高达89%。针对泻药性便秘患者，刘仍海[9]运用通调三焦法治疗30例患者，取得明显疗效，进一步证实三焦运化失常是导致便秘的病机。石文磊等[10]在“三焦辨证”理论指导下应用中药脐疗治疗老年慢性功能性便秘72例，结果显示,患者的便秘情况有显著的改善。贺平[11]教授在“三焦辨证”理论指导下，针对湿热壅滞型便秘，运用三仁汤加减治疗疗效显著。姜华等[12]选取73例湿热蕴结型功能性便秘患者，采用三仁汤通调三焦治疗便秘，效果显著。

综上所述，笔者认为，便秘的形成与三焦功能失司密不可分，从三焦论治便秘体现了中医辨证论治和整体观念的特色诊疗思路，为中医药防治便秘提供新的研究思路。