崔 香 宋桂华

1.河南中医药大学，河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

“瘟疫”是指感受疫疠之气造成的一时一地大流行的急性烈性传染病。又名时行、天行时疫、疫疠”[1]。瘟疫为病, 早在《内经》中就有记载, 《素问·刺法论》云:”五疫之至, 皆相染易, 无问大小, 病状相似。”隋、唐、宋、元历代医家所著的医著中，对瘟疫病都有相应的论述，直至明清时期，通过历代贤辈们的探索总结，在瘟疫病的理法方药方面有了很大突破和创新，形成了较系统、完整的学说。近年来发生的SARS、甲流、埃博拉以及近期发生的新型冠状病毒—2019-nCOV等传染性疾病都属于瘟疫范畴。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第五版)》(下称《方案》)[2]，2019-nCOV常见临床表现以发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。文章以中国知网、万方、维普为数据源, 分别以“温疫”、“时疫”、“疫病辨证”等为关键词进行检索,挖掘和整理历代医家运用中医中药治疗瘟疫病的理法方药, 对2019新型冠状病毒肺炎发病的病因、病性、病位以及辨证分型进行阐述，为认识该病及临床诊治提供借鉴。

1 关于瘟疫病与2019-nCOV的发病

1.1 病因病源之议 《阴阳大论》曰:“春气温和, 夏气暑热, 秋气清凉, 冬气冷冽, 此四时之正气也。”《温疫论》曰：“温疫之为病，非风、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这里的异气便是指一种杂气，而瘟疫为病的还不是一般的杂气所为，它是一种可称为“疠气”的传染性强且为病又重的异常杂气。古人云：“天地阴阳交错, 时序失和, 别有一种戾气，犯人甚烈，或由一人以及一家, 或由一家以达一乡，则不得谓之时气, 乃瘟疫也。中医先辈们很早就认识到,瘟疫疾病的流行是一定时间、空间内诸多因素综合作用的结果。2019新型冠状病毒肺炎的发生亦是如此。

一是地域因素。2019-nCOV主要来源为我国江南之地湖北武汉。武汉地处江汉平原东部，江河纵横，水域面积较大，南方地域气候特点偏潮湿，湿气重浊缠绵，空气流通差。二是时令因素。发于冬季，寒凉之气重、武汉此时间节点又连绵阴雨雾天气(2019.12.7-2020.1.20)，湿气较重，则奠定了该病发生的自然基础。三是饮食文化因素。南方人平素饮食偏嗜甜食及肉类，故体质多数偏痰湿者居多。综合以上三点因素，《伤寒论·伤寒例》中云：“凡时行者,春时应暖,而复大寒,夏时应热,而反大凉,秋时应凉,而反大热,冬时应寒,而反大温,此非其时,而有其气,是以一岁之中,长幼之病,多相似者,此则时行之气也”[3]。非其时而有其气，是指该特别冷的时候反倒不冷，该下雪的时候反而下雨，是发生瘟疫的相关条件。再加之饮食文化的因素，2019-nCOV是在一种特殊的地理、人文环境和气候、物候下形成的。一般医家都将瘟疫类疾病归属温热疾病范畴，2019新型冠状病毒感染的肺炎是一种新发现的急性传染病，历代中医文献未有记载，但从上述发病原因及其具有烈性传染性和主要临床表现如发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻，甚或出现呼吸困难等症状来分析，按中医的属性归类于瘟疫病 “寒湿疫”、“湿毒疫”的范畴[4]。

1.2 瘟疫病的传播流行之谈 吴又可于《瘟疫论》中曰“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”，他认为“此气之来,无论老少强弱,触之者即发,邪从口鼻而入”。即健康者可因吸收了空气中的疠气而发病，此为”天受”, 又或直接与疫病患者接触而发病，此为”传染”，故疾病传播媒介为空气和人。2019-nCOV发病以来，医疗专家强调戴口罩、勤洗手等防护措施的必要性，亦是因为此次新型冠状病毒感染的肺炎正是可以通过空气、飞沫及接触感染者而传播，这与古代瘟疫病的流行特性是十分吻合的。古人云：“温病若发于冬季，病势极险。因温为木气疏泄的本气，春温为木气疏泄的正病。冬季寒水封藏不密，木气拔根，故冬温人死最多”。纵观武汉入冬以来天气特点，不难看出今年属暖冬，应寒不寒而反热，又连续数天阴雨缠绵，致疫邪留恋。《温疫论·原病》曰:“疫者，感天地之疠气，在岁运有多寡，在方隅有厚薄, 在四时有盛衰”。即阐述了气候季节、地域环境与瘟疫病的传播、流行有着密切的关系。

1.3 瘟疫发病病机之析 关于古代瘟疫之病，吴鞠通云：“温病有口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃”，温邪疫毒经口鼻皮毛而入，内合于肺，肺为骄脏，不耐寒热，亦受邪毒之气侵袭。叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺”，故可见，疫毒致病，病位首当其冲为肺，此与现代医学认识2019-nCOV患者多有肺部CT显示磨玻璃影、浸润影等影像学改变一致。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中认为，“发热头痛，身痛而渴，为热之轻者……如发热气喷如火，目赤舌黄，谵语喘息，为热之重者……如发热厥逆，舌见黑苔，则热之极矣。”中医认为瘟病疫毒邪气炽盛，止邪相搏则发热。若湿热疫毒之邪困厄郁阻中上二焦，脾不得健运水液，肺不能宣发肃降津液，水湿痰饮内闭于肺，不能外达则现干咳，甚则气喘，胸痞。而此次新型冠状病毒感染肺炎主要以感受湿毒之邪致病，病位亦在肺，以“湿、毒、瘀、闭”为基本病机特点，病理核心为“湿毒”。体现于症状上可见其虽发热，但大都以低热为主，湿邪重浊粘滞，致身热不扬。瘟疫之邪由口鼻而入，首犯肺系，肺主气，司呼吸，湿邪阻遏气机，则可见气短、乏力等症状，肺气上逆则发为咳嗽，《景岳全书·咳嗽篇》曰：“咳证虽多，无非肺病。”湿热邪疫毒阻遏肺卫则干咳，重则见气喘、胸痞(呼吸困难、呼吸急促)这一症状与古代瘟疫病的表现有暗合之处。湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深，导致多器官功能障碍综合征(MODS)[4]。

2 关于瘟疫与2019-nCOV的证治

2.1 治疫原则 瘟疫病的治疗观念和治法方药经过历代医家大量临床经验的积累及理论探索中，在审证求因、辨证论治的原则下，形成了较完整的体系。①瘟疫治疗以驱邪为第一要义。吴又可在《瘟疫论》中认为“邪不去则病不廖，迁延日久，愈沉愈伏”，又曰：“邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆……早拔去病根为要耳”，强调疫邪是疫病之本，且需尽早驱除之。王玉光等[4]中医专家总结2019新冠状病毒感染的肺炎以湿毒疫邪为主要病因，早期宜重点祛除湿邪，芳香化秽，透表散邪，防止湿邪化热，传变他脏。②瘟疫治疗要急证急攻。瘟疫病本身为一种急性烈性传染病，不乏有起病急骤，邪毒炽盛、传变急速，或未及时防治病情凶险，进入危重期的。吴师曰：“此一日之间而有三变，数日之法，一日行之，因其毒甚，传变易速，用药不得不紧。”故此时切不可默守一日一剂之常规。这对存在有呼吸衰竭、甚至休克状态的新冠肺炎危重症者的治疗有一定指导意义，此时在用药治疗上即视疫情深入及病情传变情况制定治疗方案，可一日数剂，多剂型、多途径，中西医结合措施给药治疗。

2.2 辨证分型治疫 中医中药治疗疫病，在疾病早期即可根据症状、舌苔脉象进行辨证施治，不跟西医一般，需查明病原体后方可有效给药。此次爆发的新型冠状病毒肺炎，中医专家们四诊合参将其分为四期论治，即初期(寒湿郁肺证)、中期(疫毒闭肺证)、极其(内闭外脱证)、恢复期(肺脾气虚证)[4-5]。

中医认为在疫病早期阶段，或因风寒热湿等邪气侵犯人体，正邪相搏、卫阳被遏、热邪亢盛、肺热壅盛等病机，临床表现以发热为首发症状，按中医证型划分，发热有恶寒发热、壮热、往来寒热等区别。“此邪不在表，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气”，吴又可认为此疫邪郁伏膜原，遣方用药应直达病所、疏达膜原，创立治疗瘟疫初期邪伏膜原的主方—达原饮(槟榔、草果、厚朴、知母、白芍、黄芩、甘草)，其中槟榔、草果、厚朴为主药，开达膜原，辟秽化浊；知母滋阴清热；芍药和血敛阴；黄芩清热；甘草调和诸药。诸药合用，可使秽浊得化，热毒得清，阴液得复，病邪得解，故被推为治疗瘟疫初起，或疟疾邪伏膜原的首要方剂，对后世影响颇大。瘟疫致病，病在中期即热邪入里, 以阳明气分热盛, 中焦湿遏, 热结胃肠, 肺与大肠相表里，肺气不宣与腑实不降形成恶性循环，阳明腑实，邪有所依，湿热化毒，瘀闭肺络、心包，故此阶段易出现高热、呼吸困难、喘憋甚或咳血等险症。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》一书中列治疫15方，其中“轻则清之”8方、“重则泻之”6方，而以升降散(僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄)为总方辛凉宣泄、升清降浊。本方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备。僵蚕能胜风祛湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，故逆浊结滞之痰。蝉蜕能祛风而胜湿，涤热而解毒。姜黄驱邪伐恶，行气散郁。大黄上下通行。酒引之使上行，蜜润之使下导。本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清，因此得名升降散。湿邪致病的瘟疫类疾病，如若早期未得到有效防治，则易湿毒入里化热，毒损肺络，再由肺逆传胃肠之腑，胸腹灼热，邪热内闭，即转化为内闭外脱的极期(危重期)，古人认为此时宜开闭固脱、解毒救逆，以四逆汤主之。吴鞠通在《温病条辨》里使用的有“救急症于即时、挽垂危于顷刻”美称的温病三宝(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)。吴又可认为疫病暴解之后，余焰尚在，阴血未复，故在后期宜清解余邪、扶正养阴，予诸养荣汤加减应用。

3 小结

瘟疫病大都以热证居多，故历代医家用来治疗瘟疫的经典方剂中亦常采用清热药治之，据有文献统计古方治疗瘟疫病，其中清热药占总用药频次24.67%[6]。而此次新冠肺炎疫情是以湿邪为主，湿毒是其病机核心，遣方用药避秽化浊、清利湿毒疫邪、宣畅气机。古代瘟疫类疾病与现代传染性疾病有相似的地方，亦有不同的方面，每一次疫情的爆发，都有其独特病理因素及临床特征存在，在治疗中应辨证借鉴古方。这次国内运用中医中药防治2019-nCOV中，许多专家和医院大都是运用我国古代防治瘟疫病的理法方药来进行施治，如《方案》中治疗部分，列出专门的中医治疗，不仅可用于观察期，也可用于临床治疗期的整个阶段，每个阶段都有相应的推荐处方。如对新型冠状病毒感染的肺炎早期寒湿郁肺证、中期疫毒闭肺证以及极其内闭外脱证及恢复期肺脾气虚型均分别给予达原饮、升降散、宣白承气汤、温病三宝以及五叶芦根汤加减为主方，其分型治法组方都是古代瘟疫论思想的体现。