安妮·凯斯　安格斯·迪顿

历史学家史蒂芬·普拉特讲述了中英鸦片战争的来龙去脉。

19世纪30年代，英国东印度公司最赚钱的业务就是鸦片贸易，这些鸦片在印度生产并销往中国。出生在爱丁堡的医生威廉·渣甸是鸦片业务中最重要的商人之一。他的合伙人是苏格兰人马地臣，他们在 1832 年共同创办了怡和洋行。

这家公司今天已更名为怡和控股，拥有 40 多万名员工，是全球300 强公司之一。正如普拉特所说，渣甸、马地臣和其他鸦片贩子，“在家乡非但没有因其从事的行业受到玷污……反而成为他们各自社会中最受尊敬的成员”。

渣甸成为一名国会议员，于1843 年去世，之后马地臣接替了这一职位。马地臣成为英国皇家学会会员和英格兰银行行长，他还是英国最富有的人和最大的地主之一。

1844 年，他在外赫布里底群岛买下了刘易斯岛。1851 年，他受封为马地臣爵士，并成为刘易斯岛的首任男爵。在他购买刘易斯岛后不久，苏格兰发生了高地马铃薯饥荒，马地臣是一位慷慨的地主，他花费巨资救济灾民和改善岛屿设施。他还资助 2337 名（约占总人口 13%）的岛民移居魁北克和安大略，并支付费用。

他因为这些慈善行为而获得男爵头衔，但他以前的行为却难说无懈可击，这同样适用于当今时代受到政府支持的毒贩，即药品制造商。当年清朝陷入的困境，就像今日的美国劳工阶层一样。

夺命药物

鸦片和吗啡，这些药物已被使用了数千年，在技术上被称为阿片（或鸦片）制剂。阿片类药物也可指代具备全部或部分罂粟衍生物性质的合成或半合成化合物。

阿片类药物与70%的药物致死有关，包括单独使用以及与其他药物联合使用。海洛因是一种阿片类药物，它于1874 年被首次合成，在美国不能合法使用，尽管它在其他几个国家可用于医疗。

重要的阿片类药物是羟考酮（MME 1.5），以缓释片的形式在市面上销售，即普渡制药生产的止痛药奥施康定。奥施康定在市面上有很多绰号，包括“乡村海洛因”，它在 1995 年获得美国食品药品监督管理局批准。另一个上市销售的是氢可酮（MME 1），药品名为维柯丁。

还有一个非常流行的阿片类药物——芬太尼（MME 100），于1968年获得美国食品药品监督管理局批准。与海洛因（完全非法）或奥施康定（合法制造，但经常非法销售）不同，芬太尼既可合法获得，也可非法获得，其非法版本是从其他国家出口到美国的。

阿片类药物能够缓解疼痛。其实，它们不仅有止痛的功效，还能产生一种欣快感，促使人们希望重复获得，只是身体会逐步产生对阿片类药物的耐受性，可能需要更高的剂量控制疼痛或者达到同样的快感。

使用者会发现很难停止使用它们，因为他们的身体已经对药物产生依赖，当他们试图停止使用时，将面临严重的戒断症状，包括呕吐、腹泻、出汗、失眠、抽筋，以及体验到在医学上所称的“寄生虫妄想”或“蚁走感”（没错，就是字面的意思，即感觉有蚂蚁或其他昆虫在皮肤下爬行）。

阿片类药物也会导致成瘾，以及伴随成瘾而来的自我毁灭和家庭毁灭。

20世纪90年代末，众多美国人曾经饱受疼痛折磨，那些支持止痛的人宣称，美国对疼痛的治疗不够，于是大量效力强大的阿片类药物被派发到美国民众手中。2012年，医生开出的阿片类药物处方量，足够所有美国成年人使用一个月。

人们开始死于处方药物过量使用，到 2016 年，死于处方类阿片类药物的人数上升至17087人， 2017年下降至 17029 人。有些情况下，死者是接受处方的对象，但这些药物事实上经常会被转给他人，有时是通过黑市销售，有时则是通过盗窃行为。

2017年，在所有阿片类药物相关的死亡中，来自医生处方的阿片类药物致死占了1/3，还占了当年70237例药物过量使用死亡总人数的1/4。这一数字高于每年死于艾滋病、枪杀或交通事故的最高人数，比美国在越战中的死亡总人数还要多。

2000—2017年，阿片类药物过量使用的累计死亡人数超过了美国死于两次世界大战的人数。处方类阿片类药物的过度使用还引发了次生的非法药物流行。普渡制药在后来推出了一种抗滥用型奥施康定，同时医生们也有所节制，或至少降低了合法药物供应处方的增长。

对应每一例死亡都有30多例因为误用或滥用药物而需要去看急诊的病例，其中10例会因此入院。每一例死亡对应的滥用药物病例则达 100 余例。

這些数字一直在随着死亡人数的增加而同步上升。2016年，近2900万名达到或超过12周岁的美国人自我报告称，在前一个月曾使用过非法药物（包括滥用处方药），同时94.8 万人报告称，在前 12 个月内曾使用过海洛因。鉴于这些都来自参与全国吸毒与健康调查者的自我报告，这一数字很可能被低估。2015 年，超过1/3 的成年人（9800 万人）服用过阿片类药物。

与合法和非法阿片类药物过量使用相关的死亡，主要发生在没有学士学位的美国人中。

对白人来说，自20世纪90年代初以来，拥有学士学位的白人在意外药物过量死亡中的比例一直为9%，而死亡人口中的 2/3 最高只接受过高中教育。在2013年非法芬太尼进入美国之前，黑人和西班牙裔人口基本上未被阿片类药物滥用荼毒，在此之后，他们中药物过量使用导致的死亡人数也大幅增加。

制药公司从合法的阿片类药物中赚取了丰厚的利润。根据媒体报道（包括《洛杉矶时报》所做的调查性报道），萨克勒家族私人拥有的普渡制药公司已售出价值约300亿～500亿美元的奥施康定。最近公布的法庭文件显示，该家族自身即获得120亿～130亿美元的利润。

医生们在这场流行病中也难脱干系，他们至少犯下了不谨慎地开出过量处方的错误，尤其是在这场流行病的早期。阿片类药物导致的死亡很大一部分是由美国的医疗制度造成的。对此类死亡的标准术语是医源性死亡，意思是“由治疗者导致”的死亡。

止痛魔杖

纵观历史，人们一直用罂粟制品止痛和获得快感。提供这些制品的人的出发点往往是帮助他人，同时让自己获利。但是，自由市场在医疗领域的运行总体而言并不太好，尤其是对于成瘾性药物，因为这些药物的使用者经常会做出明显违背自身利益的事情。

历史学家戴维·考特赖特撰写了许多有关药物史的文章，他说，在美国内战中，联军士兵获得了超过 1000 万个鸦片丸和近 300 万盎司的酊剂和粉末鸦片。战后，当时刚刚发明出来的皮下注射针——最初人们认为借助它可以让药物绕过消化系统而减少上瘾的机会，被广泛用于给退伍军人注射鴉片以止痛。

考特赖特指出，“在整个医学史上，第一次可以对多种疾病进行接近即时性的症状缓解治疗。一支吗啡注射器已经千真万确地成为一根魔杖”。到 19 世纪末，吗啡和鸦片在美国随处可得，并被广泛使用，包括使用于儿童身上。吸毒现象在南方白人中尤其普遍，因为他们的世界在内战后变得一团糟。

到19世纪末，拜耳公司成功合成海洛因并将其作为吗啡的非成瘾性替代品进行销售，于是更多的美国人染上毒瘾。而且，许多出现入睡困难的儿童被注射海洛因以帮助他们入睡。

最终，医学界重归正途，开始努力限制公众和医生使用阿片类药物。

1914 年，《哈里森麻醉品法》出台，标志着美国第一次大规模阿片类药物流行的结束。该法案严格限制类阿片的使用和销售，10 年后，海洛因被完全禁止。

在不到一个世纪之后，怎么又会暴发了新一轮阿片类药物流行呢？

慢性疼痛症状正在加剧，治疗（或不治疗）它对医生提出了巨大的挑战。

1965年，罗纳德·梅尔扎克提出痛觉的闸门控制理论，彻底改变了人们对疼痛的理解。他在1990年雄辩地记录了疼痛的恐怖，并提出“事实上，当病人服用吗啡对抗疼痛时，很少出现上瘾现象”。对于晚期癌症患者来说，上瘾的风险无关紧要。

然而，很多癌症患者长期存活，更多患者面临的，是手术后的巨大疼痛，除此之外，还有很多慢性疼痛患者。到 2017年，有5440万美国成年人被诊断患有关节炎，而关节炎只是随着人口老龄化而变得更加普遍的许多疼痛状况之一。

从1990年左右开始，疼痛专家越来越多地呼吁人们更好地认识疼痛，并要求医生询问患者的疼痛程度。

詹姆斯·坎贝尔医生在1995年美国疼痛协会的主席演讲中指出，“我们应该把疼痛视为第五大生命体征”，这意味着医生应该像评估呼吸、血压、脉搏和体温一样，定期评估疼痛。坎贝尔还对区分癌症疼痛和非癌症疼痛，以及急性和慢性疼痛是否有用提出质疑。美国疼痛协会于2019年6月关闭，成为21世纪阿片类药物之战的一个牺牲品。该协会面临指控，指其充当了制药公司的走卒（它对此予以否认），并因无力支付辩护律师费而宣告破产。

服用阿片类药物来缓解疼痛，到底是否像梅尔扎克所说的那样，无须担心上瘾的后果？梅奥医学中心的网站通常是一个可靠的信息来源，它对此提供了矛盾的建议。在针对氢可酮的讨论中，它指出，“长期使用氢可酮可能使其成为习惯，导致精神或身体上的依赖。然而，那些遭受持续疼痛的人不应该让药物依赖的恐惧阻止他们使用麻醉剂来缓解疼痛。当麻醉药被用于缓解疼痛的目的时，精神依赖（成瘾）不太可能发生”。

医生们希望帮助病人，并不愿意放弃他们的魔杖。

随着外部环境的变化，全科医生和牙医大量开出阿片类药物处方，用来治疗各种疼痛，特别是在1996 年奥施康定推出之后。奥施康定据称带有12小时缓释机制，可让疼痛患者彻夜安眠。不幸的是，在很大一部分阿片类药物的使用者中，疼痛复发和药物失效的时间远远短于12小时，许多医生对此的反应是，将服药的间隔缩短至8 小时，或增大剂量。这种疼痛缓解和药物失效周期增加了滥用与上瘾的风险。

奥施康定的推出引发了疼痛患者看似无限的需求。大多数执业医生都需要面对巨大的时间和费用限制，这使得开口服药片处方远比进行昂贵和耗时的治疗更具吸引力。早期的疼痛治疗标准是跨学科治疗，即使用药物的组合，例如危险性较小的非甾体抗炎药，如非处方药阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生，或者处方药塞来昔布，然后辅以咨询、锻炼、瑜伽、针灸和冥想，所有这些都很难在标准的医生预约流程中做到。病人满意度调查也变得很普遍，而阿片类药物在这些调查中的表现良好。

麻醉剂泛滥

随着宗教信仰的式微，阿片类药物已成为大众的麻醉剂。

20世纪90年代初，死于药物过量使用的人数开始上升，这一上升势头不断加速。2000年，意外药物过量使用致死人数超过14000人。区分特定死亡案例具体是由哪种药物的过量使用所致非常复杂，有为数不少的药物过量使用死亡病例涉及不止一种药物。单独服用苯二氮卓类药物不太可能致死，但它们与阿片类药物或酒精混合后则会变得致命。

死亡证明上往往不会记录致死药物的详细资料，相关的栏目往往记录为“未明确”。2000年，在所有意外过量药物使用的死亡案例中，1/3到1/2 涉及阿片类药物（主要是处方药），具体数量取决于我们如何归因“未明确”麻醉类药品造成的死亡。

根据记录，海洛因这一长期存在的罪魁祸首在当年造成1999 例死亡。2011年之前，死亡人数的增加由处方类阿片类药物推动，特别是那些基本成分为氢可酮和羟考酮的阿片类药物。

2011年，普渡制药公司更改了奥施康定的配方，以避免药物滥用。药品说明中带有警告，要求使用者必须遵医嘱服用，这些明确公示不该做什么的警告很容易起到反作用，反而详尽地指导了使用者如何将缓释药片变成可立即带来快感的药品，或者如何将其变成可注射的毒品。

终于，处方类阿片类药物导致的死亡人数不断增长的势头得到遏制，医生随意开具阿片类药物处方的行为也有所收敛。事实上，配方的更改很有可能导致一些死亡，因为它会迫使使用者转向相对更不安全的非法毒品。同时，由于更改配方，普渡公司即将到期的专利得以续期，该公司更关心的可能是这一点，而非拯救生命。

无论如何，时至2011年，再想把魔鬼关进瓶子里已经太迟了。

非法海洛因，一种几乎完美的羟考酮替代品很快开始填补空缺。处方药导致的死亡被海洛因导致的死亡取代，推动药物过量使用致死的总人数继续攀升。尽管海洛因致死人数不断增加，但其很快被芬太尼致死的人数超越。

2017年，芬太尼致死人数增至28400人。芬太尼的崛起反映了它强大的效力以及进口的便利性，因为它的有效剂量远远小于海洛因，且可与多种毒品混合使用，包括海洛因、可卡因、快球（海洛因和可卡因的混合制剂）以及冰毒（甲基苯丙胺）和 Goofball（傻瓜），从而提供更强效的吸毒快感。

芬太尼的泛滥，一定程度上是因为处方类阿片类药物成瘾的人发现他们的需求越来越难以被满足。这些新型毒品的存在似乎已经导致它们自身的大流行，也就是说，服用者已经不是从处方类阿片类药物开始，进而转向这些毒品，而是从一开始服用的就是这些非法替代品。

减少可卡因和海洛因，转而使用芬太尼是导致非洲裔美国人药物过量使用死亡率上升的原因之一。2012 年后新增的中年非洲裔美国人死亡中，死亡证明将芬太尼列为死因的人数达到增加人数的3/4。

熊熊大火已经突破防火线。

在阿片类药物的流行中，媒介不是病毒或细菌，而是下列方方面面共同作用的结果：生产药物并积极推动其销售的制药公司;阻止美国缉毒局对有意过度开具处方的医生提出起诉的国会议员;作为监管机构的美国缉毒局屈服于游说者的要求……

为什么这种流行病在美国如此严重，但在其他大多数富裕国家却几乎未见踪影呢？即使在美国，某些阿片类药物，例如维柯丁，甚至芬太尼，也都是早已上市的药物。其他国家也普遍使用阿片类药物来治疗术后疼痛和癌症相关疼痛，同时包括英国在内的一些国家长期使用海洛因止痛，虽然海洛因在美国被禁止使用。是什么阻止了这些药物从预期用途扩散到普罗大众呢？

为什么拥有学士学位的美国人很少死于药物过量使用（在死于过量用药的人口中，没有学士学位的人占 90%）？不可回避的一点是，受教育程度较低的人口更有可能在工作中受伤，或者从事可能导致急性或慢性疼痛的高风险工作，因此他们需要服用阿片类药物止痛，但这绝非故事的全部。关节炎是开具阿片类药物处方的主要症状之一，而这种疾病在很大程度上与年龄相关。

在阿片类药物流行这出戏里，所有角色都因为不道德和贪婪的行为而难辞其咎，但我们仍然认为，批评医生和毒贩是一丘之貉是不对的，腐败的医生毕竟是少数，鉴于20世纪90年代中期医学界的共识，医生们有充分的理由给患有疼痛症状的病人开具阿片类药物。

医生们面对病人的痛苦做出了正常的反应，但他们可能并没有考慮其处方导致了更大的社会成本。他们还面临制药厂商通过一些渠道施加的巨大压力，包括直接营销和资金充足的公众“教育”宣传，以及代表疼痛症患者的宣传组织，其中一些组织接受了来自制药厂商的大笔捐款（这些虚假或被渗入的草根协会有时被称为“草根营销”组织）。

管制失败

药物的生产商采取各种直接手段，或间接通过处方福利经理，尽可能增加销售额和利润，哪怕药物已经明显被滥用。

例如，在两年的时间里，900万粒药物被发送到仅有406人的西弗吉尼亚州克米特城的一家药房。根据美国众议院能源和商务委员会的一份报告，2007—2012 年，“药物经销商向西弗吉尼亚州运送了超过7.8亿粒氢可酮和羟考酮”。

根据哥伦比亚广播公司的《60 分钟》节目和《华盛顿邮报》进行的调查，当负责制止此类滥用行为的美国缉毒局试图采取行动时，国会通过 2016年的《保障病患获得有效药物执行法案》，其规定有效地阻止了美国缉毒局采取制止药物泛滥的行动。

唐纳德·特朗普随后提名宾夕法尼亚州众议员汤姆·马里诺担任他的禁毒负责人，负责该法案的执行。随后《60 分钟》和《华盛顿邮报》的调查揭露，马里诺多年来一直代表制药业努力推动通过这样一项法案，这迫使他在公众的愤怒声讨中辞职。

美国最知名的制药公司之一强生公司是美国大部分阿片类止痛药的原料供应商，其子公司塔斯马尼亚生物碱公司在澳大利亚塔斯马尼亚拥有大型罂粟种植农场。

一切向钱看和以企业为先的观念取代了为那些深陷毒瘾，甚至濒临死亡的人发声的义务。

丑闻并没有阻止马里诺在 2018 年再次当选众议员，不过他在2019年1月因健康状况不佳辞职。布莱克本也再次当选，她现在是田纳西州的资深参议员。参议员奥林·哈奇是制药行业的老朋友，并得到后者的长期赞助，他则帮助法案顺利过了美国缉毒局这一关。42 年来，哈奇一直代表犹他州担任参议员，该州从 1999 年到法案正式通过的 2016 年期间，药物致死率增长了足足 7 倍。

如果没有医生的不负责任，没有美国食品药品监督管理局的审批程序瑕疵，或者没有制药行业不计任何人道成本地追求利润，这场流行病就不会发生。

今天，在美国法庭上，近 2000 个市政当局正在追究制药公司高管的责任并要求赔偿，从而使这个行业肆无忌惮的做法被广泛曝光。其中一个诉讼于2019 年5月结案，法庭判决对止痛药制造商 Insys Therapeutics 的5名高管提出的联邦敲诈勒索指控成立，该公司的销售人员对医生行贿，让他们为不需要芬太尼的患者开具处方。

这些不当行为给这场流行病火上浇油，并推动形势恶化，但它们并非导致这一流行病发生的先决条件。

人们对海洛因上瘾的普遍看法源于一个事实，即许多研究都是针对在一开始就更容易上瘾的特殊人群进行的，一定是人们生活中有某种东西驱使他们通过药物寻求快感或麻木，而不是药物本身的某些固有属性会让所有接触到它们的人上瘾。如果不了解吸毒者所处的环境，以及这些环境在现在和在过去如何影响吸毒者，就不可能真正了解吸毒现象。

诚然，这一流行病的供给方无疑很重要，无论是制药公司，还是它们在国会的支持者，或者不负责任乱开处方的医生，但我们应该看到，同样十分重要的还有需求方，即白人劳工阶层、受教育程度较低的人口，他们本已痛苦不堪的生活成为一片沃土，供贪婪的企业、功能失调的监管体系，以及存在缺陷的医疗制度肆意妄为。

阿片类药物在其他国家并没有流行，这是因为这些国家没有摧毁自己的劳工阶层，也因为它们的制药公司得到更好的监管，它们的政府也没这么容易被追逐利润的企业左右。

阿片类药物的故事充分揭示了资本的力量，它能阻止政治保护普通公民，甚至保护他们免于死亡。至少直到 2019 年，在公众高涨的愤怒情绪终于改变人们的看法之前，那些因此而发了大财的人既没有被排斥，也没有被谴责，而是被公认为成功的商人和慈善家。

普渡制药是一个典型的例子。萨克勒家族的名字频频出现在博物馆、大学和各类慈善机构当中，不仅在美国，还在英国和法国。在奥施康定被研制出来前已经去世的阿瑟·M. 萨克勒对许多机构提供了大笔捐赠，包括纽约大都会博物馆、普林斯顿大学、史密森尼学会和美国国家科學院。萨克勒家族的财富来自其开发出当今美国普遍使用的药品广告和销售体系。

制药公司已经从这场危机中赚得盆满钵满，同时它们现在正准备从治疗中获利。目前还没有简单或可靠的药物治疗方法来治疗药物上瘾，现有的最好方法是药物辅助治疗（MAT），即让那些上瘾的人在戒毒期间使用不同的阿片类药物（美沙酮或丁丙诺啡）来控制他们对毒品的渴求。

2018年夏，普渡制药公司获得了可用于MAT的一种药物的专利，使其看上去有望再次重演奥施康定的成功。这就好像给供水系统下毒的人在杀死了成千上万的人，或者使他们生病之后， 又来索要一大笔赎金，提供解药来拯救幸存者一样。

如果我们允许阿片类药物贸易带来的利润腐蚀美国，就像一个半世纪前的中国一样，在后世被视为百年屈辱和衰落的开端，那无疑将是一场悲剧。

本文选编自《美国怎么了：绝望的死亡与资本主义的未来》，安妮·凯斯，安格斯·迪顿著，杨静娴译，中信出版社授权刊载，2020年9月出版。