宋牡丹,孙明莉,邢宝鹏,及志勇

(吉林大学第一医院二部 重症医学科,吉林 长春130031)

1 病例资料

病例1、患者男，18岁，体重55 kg，于2018年11月29日因欲轻生口服秋水仙碱(片剂0.5 mg/片)60片，3小时后出现恶心、呕吐，于当地医院予以催吐、口服炭片等治疗，服药后2 d出现腹泻、腹痛剧烈，伴有腰痛，查肝功：AST 85.10 IU/L；ALT 59.01 IU/L，血常规：WBC 19.12×109；NE74.5%；PLT 120×109/L,PCT16.74 ng/mL，离子+肾功：BUN 14.99 mmol/L；Cr 164 μmol/L；血钠 146.5 mmol/L；血磷 1.89 mmol/L，凝血常规：PT 32.0 s；APTT 84.8 s；PT-INR 3.08；TT 28.3 s，为求进一步治疗转入我院。既往健康。查体：体温36.5℃，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压108/64 mmHg，意识清楚，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区叩击痛阳性。当日辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧4 L/min)：pH 7.371；PO290.4 mmHg；PCO221.1 mmHg；Lac 6.2 mmol/L，心肌损伤标志物：TNT 0.061 ng/mL；MYO 1376.00 ng/mL；BNP 20367pg/mL，纤溶测定：D-D>20μg/ml；FDP>120μg/ml，血常规：WBC 7.91×109/L；PLT 40×109/L，便常规：隐血试验 阳性，尿常规：蛋白质3+，腹彩：双肾实质性改变。入监护室后给予血液滤过、禁食水、抑酸、大量补液、保护脏器、抗炎、保护气道、纠正离子紊乱等支持治疗。服药后3 d，患者出现呼吸抑制，查血气分析pH 7.088；PCO2110.6 mmHg；PO253.2 mmH，肌红蛋白>3000 ng/mL，心肌酶：CK 24640 U/L，肝功：AST 1354 U/L；ALT 480 U/L，血常规：WBC 4.83×109/L；PLT 30×109/L,给予镇静、呼吸机辅助通气、输血等支持治疗。服药后5 d，患者处于昏睡状态，皮肤可见散在出血点，口腔、鼻腔黏膜出血，查血常：WBC 1.89×109/L；HGB 92 g/L；PLT 27×109/L，给予粒细胞集落刺激因子、促血小板生成素、输血治疗。第6 d复查血常规白细胞、血小板计数未见上升，病情进一步恶化，于当日出现2次心脏骤停，经积极抢救无效后死亡。

病例2、患者女，34岁，体重60 kg，于2019年12月17日因欲轻生口服秋水仙碱(片剂0.5 mg/片)60余片，2小时后出现恶心、呕吐，6小时后就诊于当地医院，给予洗胃、血液灌流等治疗，病情无好转，逐渐出现呼吸困难，为求进一步治疗于19日19:00转入我院。既往体健。查体：体温36.8℃，脉搏140次/min，呼吸22次/min，血压100/50 mmHg，指尖血氧饱和度75%，烦躁，口唇发绀，全身皮肤散在青紫瘀斑，双眼结膜下血肿，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，尿少。血气分析：pH 7.226；PO257.8 mmHg；PCO223.6 mmHg；Lac6.1 mmol/L，生化：BUN 14.6 mmol/L；Cr 154 μmol/L，尿常规：蛋白质2+，纤溶测定：D-D>20 μg/ml；FDP>120 μg/ml，血常规：WBC 14.56×109/L；Hb 85 g/L；PLT 60×109/L，凝血常规：TT 29.8 s；APTT>180 s；PT-INR 2.81；TT>240 s，心肌损伤标志物：TNT 0.190 ng/mL；MYO 572.60 ng/mL；BNP>35 000 pg/mL，便常规：隐血试验 阳性。入重症监护室后给予镇静、血液滤过、禁食水、静脉营养、补液、抑酸、保护脏器、对症及支持治疗。于20日凌晨3:40患者出现心率、血氧下降，经心肺复苏、气管插管抢救后，心率140次/分，指尖血氧98%(呼吸机辅助通气)，血压102/60 mmHg(去甲肾上腺素持续泵入)，因病情危重，最终家属放弃继续抢救治疗而死亡。

2 讨论

该报道中两例轻生者在短时间内摄入大量秋水仙碱，接近致死剂量0.8 mg/kg[1]，并都以消化道症状恶心呕吐、腹泻为主症就诊，分别于服药后3小时、6小时行洗胃治疗。病例2患者于服药后第3d死亡，存活时间明显短于病例1，分析其原因如下：秋水仙碱经胃肠道迅速吸收，于服药后30-120 min血药浓度即可达峰值，病例2患者于服药后6小时洗胃，此时药物吸收大，在急性药物中毒的打击下相继出现胃肠道受损(消化道出血)、肾功能损害(少尿)、肺损伤(呼吸衰竭)等多脏器功能障碍，病情进展隐匿且迅速，最终发展为MODS终末期心血管(休克)、血液系统(骨髓抑制、DIC)衰竭而死亡。秋水仙碱主要在肝内代谢，形成毒性更强的二秋水仙碱，且可因肝肠循环使药物浓度再次升高，其在体内分布较广(主要在细胞、肾、肝、脾、肠道浓度较高)，血浆蛋白结合率低，仅为10%-30%[2]，因此病例1就诊时间虽早，经积极连续血液滤过治疗，也相继出现胃肠道、肝、肾、肺、心、血液系统衰竭而死亡。两例患者最终均死于循环衰竭，此符合大量文献报道，重度中毒者多于72 h内死于循环衰竭和致命性心律失常[3]。分析两例患者死亡原因：服用剂量大、洗胃时间晚，药物吸收多。

秋水仙碱(又名秋水仙素)是从百合科秋水仙的球茎和种子中提取的一种卓酚酮类生物碱，临床上主要用于治疗痛风。近年来被用于肝硬化、Sweet综合征及白塞(Behcet)病等治疗[4]。目前该药物中毒无特效解毒药，主要以对症支持治疗为主。早期给予洗胃、导泻或口服活性炭等措施充分清除毒物。张飞[5]等收治一例患者在未出现明显脏器功能损害前给予大剂量激素治疗后取得良好疗效，但也有文献报道早期应用激素效果并不明显。本两例患者入我院时均存在明显消化道出血，且均已出现严重的脏器功能损害，故未给予激素治疗。针对骨髓抑制所导致的血小板及白细胞的下降，可给予重组人粒细胞刺激因子及重组人促血小板生长因子，有一定的疗效。目前有前景的治疗方法是免疫法，即应用特异Fab-片段使秋水仙碱在血液系统中重新分布，进而从外周循环中清除秋水仙碱[6]，但国内尚未有报道。此外，因该药物中毒病情发展较为迅速，实时监测各项指标，有助于帮助判断病情进展，并及时给予对症处置，帮助患者度过危险期有一定作用，同时我国应该加强对秋水仙碱使用的管理。