赵元媛,赵 壮,张 杰

(1.吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021;2.吉林大学口腔医院)

1 病例资料

患者，女，12岁，因“确诊肺部原始神经外胚叶肿瘤三个月”收入院。患者行3个疗程化疗后，病情好转。肺部CT显示右肺中下叶及邻近纵隔区巨大团块影、心包右旁占位性病变、右肺中下叶炎症及右侧胸腔积液。胸腔穿刺组织病理结果回报为尤文氏肉瘤。经多学科会诊后，考虑有手术治疗可能性，遂拟行开胸探查术。患者入室血压128/83 mmHg，心率98次/min，血氧饱和度99%。开放外周静脉，行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，心电及血氧饱和度监测。麻醉诱导给予芬太尼0.3 mg，顺式阿曲库铵10 mg，丙泊酚120 mg，置入35号左侧双腔支气管导管。术中以丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入、芬太尼间断给予维持麻醉深度。术中患者取仰卧位，背部垫高，锯开胸骨后建立体外循环，切除部分左心房、部分心包及右全肺。整个术中过程顺利，患者循环稳定。手术结束后，患者苏醒，经评估后予以拔除双腔气管导管。20分钟后，患者在手术室观察过程中突然出现血压急剧下降，至50/30 mmHg，心率升至160次/min。立即给予冰帽保护，置入双腔支气管导管，去甲肾上腺素0.05 μg.kg-1·min-1、肾上腺素0.05 g·kg-1·min-1泵入，后给予10%葡萄糖酸钙1g静点、西地兰0.2 mg静注。患者血压、心率无明显改善，血气分析显示pH7.23,HCO3=17.6，BE=-9.4 mmol/L，Na+=137 mmol/L，K+=3.9 mmol/L，Ca2+=1.07 mmol/L，Lac=10 mmol/L，给予5%碳酸氢钠100 ml静点。患者持续血压低、心率快，又给予米力农0.5 μg/kg·min泵入。后再次行血气分析提示pH7.12，立即给予5%碳酸氢钠150 ml静点。与心外科沟通后建立ECMO，应用ECMO辅助后，患者心率、血压略有改善，心外科会诊意见不排除有纵隔心脏移位可能，立即听诊心音位于右侧，遂二次开胸探查。开胸探查发现心脏向右侧扭转移位，立即将心脏复位并行心包修补术。手术结束后，患者心率100次/min，血压90/65 mmHg，血氧饱和度100%，带气管导管转入重症监护室。

2 讨论

1948年，Bettman等人首次报道一例肺切除患者，术后体位改变后，突然出现严重休克，经二次开胸后，发现患者发生了心脏疝，将心脏恢复原位后，患者的症状立刻消失[1]。自此之后，也有一些心脏疝的病例被报道，心脏疝是由于心包缺损后，心脏通过心包缺损疝出发生嵌顿，多数在全肺切除、肺叶切除、心脏手术等术后发生，大多发生于术后24小时以内，也有个别病例发生于术后24小时后。本例与心脏疝不同，在二次开胸后，发现心脏扭转移位，并非通过心包缺损处疝出，而是以自身为轴向右侧旋转，导致大动脉扭曲接近闭塞，血流动力学出现巨大波动。但无论是心脏疝或心脏扭转，都是由于心包缺损导致心脏缺少心包的保护固定而导致心脏出现不同方式的移位。这类并发症是肺部及心脏手术的罕见而又致命的并发症，需要医生及时的诊断及复位，在未被及时发现的病例中死亡率为100%[2]。

心脏扭转及心脏疝等心脏移位的发生存在一定的诱因。首先是患者体位的改变，由手术体位恢复平卧位时，可能会出现心脏的移位。再是在患者清醒后，咳嗽等动作也会导致并发症的发生。第三是术后放置的引流管，如若引流管吸引负压过大，也会出现心脏移位的可能[2,3]。最后，要注意患者术前的病史，长期吸烟及化疗等是发生心脏移位并发症的危险因素。化疗后心包会发生纤维化削弱心包，吸烟者心包活检显示胶原厚度出现组织学变化[3]。本例患者为青少年没有吸烟史，但在术前接受了三个月的化疗，心包较为脆弱，这可能是出现并发症的一大诱因。麻醉医生在肺部手术、心脏手术的患者在术后突然出现血压下降、心率增快等血流动力学改变时，应考虑是否出现心脏移位这一并发症，尤其在发生体位改变、咳嗽、开放引流管等诱因后。

心脏移位的临床症状特异性较差，无法单纯通过临床表现、症状而诊断，需借助影像学等辅助检查以确诊。迅速而又准确的诊断对于发生心脏移位并发症的患者的预后来说是至关重要的，只有利用最短的诊断时间才能大大提高患者存活的可能性。胸部X线片是诊断的重要手段之一[4]。但由于心脏扭转的程度不同，诊断的难易度也不同。1985年，Castillo等人报道了一例由X线诊断的心脏疝，并表示X线可以提供明确的征象，例如正常左心轮廓消失等[5]。床旁超声也可以迅速作出诊断，但同样也因扭转程度不同而出现误诊[4]。也有报道CT同样可以进行诊断，但做CT花费的时间要长于X线。在本例中，患者行右全肺切除术，医生怀疑可能发生心脏扭转移位后，经听诊心音后迅速判断心脏发生移位，但在心脏向左侧扭转移位或疝出的病例中并不适用。对于心脏移位，时间是决定患者存活几率的关键，麻醉医生和外科医生应利用手术室或病房现有设备及技术迅速作出诊断。

发生心脏移位后，无论向左侧或右侧移位，患者均会迅速出现血流动力学变化。心脏向右侧扭转移位或疝出，会导致上、下腔静脉扭转，回心血量减少，心输出量急剧减少，引起低血压、心肌梗死、室颤等。心脏向左侧扭转移位或疝出同样会引起血流动力学变化，通常是由心脏疝出部位的心室肌受压，或大血管扭转导致，引起心率失常、心室颤动等症状[2,6]。心脏向任一侧的扭转、疝出所引起的后果都是灾难性的，由于这些症状在临床上并不具有特异性，所以可能会忽略发生心脏移位的可能性。

一经诊断为心脏移位，应立即将患者体位转向健侧，避免健侧肺过度膨胀[7]，这会有助于改善症状。ECMO可以有效替代部分心肺功能，减少血管活性药物的使用[8]，在本例中，患者早期应用ECMO为恢复心肺功能创造机会，抢救成功后，本例患者在术后一天脱机。同时应迅速准备二次开胸术，只有将心脏复位才能立即消除症状，恢复患者心肺功能，心脏复位后需行心包缝合或修补术，将心脏固定原位，避免再次发生此类并发症。