焦子轩，吕 游，毕亚茹，郭蔚莹

(吉林大学第一医院 内分泌代谢科,吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男，23岁，因“发现血糖升高20余天”于2018年4月9日入我院。20余天前患者开始出现头痛、流清涕等症状，随后2天有腹痛并逐渐加重，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，就诊当地医院，化验提示血糖57 mmol/L，尿酮体(++++)，尿糖(++++)，血气分析pH 7.24。诊断为糖尿病酮症酸中毒，给予大量补液及静脉胰岛素治疗后，酮症酸中毒得以纠正，改为使用门冬胰岛素(早12IU、中12IU、晚12IU，餐前皮下注射)及甘精胰岛素(18IU晚8点皮下注射)控制血糖。现为求进一步诊治入我院。既往：否认糖尿病史，其祖父、祖母有2型糖尿病病史。查体未见阳性体征。辅助检查：糖化血红蛋白6.0%；空腹血糖10.2 mmol/L,C肽(空腹)<0.05 ng/mL，C肽(餐后2小时)<0.05 ng/mL，糖尿病自身抗体(胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体) 阴性；肝功丙氨酸氨基转移酶68U/L；血常规、尿常规、尿A/C、便常规及甲功未见明显异常。综上，考虑为暴发性1型糖尿病(FT1DM)。入院后经积极治疗血糖控制良好，出院时继续应用长效胰岛素联合餐时胰岛素强化治疗方案。

2 讨论

FT1DM是一种特殊类型的1型糖尿病，最早由日本学者Imagawa提出[1]。根据1999年WHO糖尿病分型标准，暂归为特发性1型糖尿病(1B型)。目前，FT1DM存在明显的区域和种族差异。据现有文献报道，这种疾病主要见于亚洲黄种人，其报告主要集中在东亚人口,日本的发病率较高，近年来有关这种疾病的报道一直在增加[2]。文献统计显示，在1型糖尿病中，日本FT1DM的发病率占15%-20%，韩国FT1DM占比为 7.1%，而我国发病率占 2.7%-10%，美国土著人及高加索人中迄今为止未见到该病例的报道[3]。

FT1DM的具体病因和发病机制尚不清楚，可能与遗传易感性、自身免疫、病毒感染和妊娠有关[4]。遗传易感性的分析主要基于日本人群，而且在中国和其他亚洲地区没有特殊的基因型报告。在由Tanaka等报道一例FT1DM死亡病例中[2]，尸检时发现胰腺的内部和外部组织中有淋巴细胞浸润,因此，学者们也认为免疫系统部分参与了FT1DM的发病。目前有很多关于病毒感染诱发FT1DM的报道，包括巨细胞病毒、肠道病毒等[5,6]。Yoneda等[5]报道1例由巨细胞病毒导致的FT1DM。在Tanaka等人的报道中[6],位于胰岛β细胞上的趋化因子配体10(CXCL10)可因肠道病毒感染而驱动表达，从而激活攻击胰岛的巨噬细胞并进一步激活细胞免疫应答，导致对胰岛β细胞的损伤。孕妇是糖尿病易患人群[7]，特别是在妊娠晚期3个月和分娩后的2周内，糖尿病的发病更为常见[8]。在一项日本的全国性调查中，妊娠期间或之后患有1型糖尿病的14名患者，其中13名属于暴发性亚型[1]。目前，FT1DM没有统一的诊断标准，诊断通常基于Imagawa等人提出的标准[9]，若符合以下3个标准即可临床诊断：(1)发现血糖升高1周便进展为酮症酸中毒；(2)初诊时血糖≥16.0 mmol/μL(≥288 mg/dL)，HbA1c<8.7%；(3) 24 h尿C肽<10 μg或空腹血清C肽<0.1 nmol/L，注射胰高血糖素后(或餐后)血清C肽<17 nmol/L。该病的其他表现[10]：(A)胰岛相关的自身抗体阴性。(B)胰岛素治疗前疾病潜伏期可为1-2周。(C)98%的患者观察到血清胰酶水平升高(淀粉酶，脂肪酶或弹性蛋白酶-1)。(D)70%的患者可出现前驱症状(流感症状或胃肠道症状)。(E)妊娠期或分娩后可发生该疾病。(F)有报道称与HLA DRB1*04：05-DQB1*04:01相关联。

本例患者系青年男性，无糖尿病史，以头痛、流涕等流感样症状及腹痛、恶心呕吐等胃肠道症状起病，后发现血糖异常升高，迅速进展为酮症酸中毒，且胰岛细胞自身抗体阴性、HbA1c 6.0%(<8.7%)、空腹血清C肽<0.1 nmol/L，符合FT1DM诊断标准。

目前我国FT1DM仍不常见，且初诊时病程短，起病急骤，可出现多脏器功能损害，预后凶险，一旦确诊或强烈怀疑FT1DM，须立即按照酮症酸中毒进行抢救，严密监测生命体征[11，12]。在纠正酸中毒后，使用短效胰岛素联合中效和长效胰岛素的强化治疗是最常见的长期治疗方案。临床工作者应提高对FT1DM的认识，有效治疗，避免多器官损害，同时，应进行血糖的后续管理，以延缓并发症的发生。