钱雅玉,张晓文

(1.山西省中医院,山西 太原030012;2.山西中医药大学,山西 太原030024)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾病有效的替代治疗方法之一,有保护残存肾功能、毒素清除率较高、对心血管影响较小等优点,但随着腹膜纤维化、营养不良、超滤衰竭等并发症逐渐增多,导致患者停止PD治疗。近年来,中医药在改善PD患者的生活质量、延长透析时间等方面发挥着独特的优势。研究表明,补气活血类中药可有效延缓腹膜纤维化,保护残余肾功能。本文探讨补肾益气活血法保护腹膜透析患者残余肾功能的理论依据,现阐述如下。

1 PD的病机分析

肾藏精,主水,为利水排毒之所,肾络畅通,气血充盈,则肾之专司有度。慢性肾衰竭发展到终末期时,肾中气血虚损,脉络失养,水液失布,气血失畅,则肾之血络见瘀滞。此时,PD在一定程度上起到了祛除毒邪与水邪的作用,但其中医病机仍为脾气衰惫、肾络瘀滞,甚至进一步加重。一是脾肾衰惫,肾络瘀滞,水液输布失常,以致“血不利则为水”;二是肾络与腹膜血脉有相似之处,均为孙络密布,随着病程迁延,水、痰、瘀、毒等病理产物积聚腹中,导致腹中孙络变生无序,统摄不利,渗灌失司,加重瘀血、癥瘕的症状。PD属于祛邪的治疗方法,在长期PD治疗过程中,会丢失蛋白质、氨基酸、水溶性维生素及微量元素等营养物质,导致精微物质外漏,出现气血阴阳亏虚、脏腑虚损的情况,加重肾气亏虚,先天之本受伤,湿毒停聚日久,内侵脏腑,出现复杂多变的临床症状。此外,PD患者一般存在不同程度的贫血,进而造成营养状态的不足,可能诱发机体的炎症反应,损伤内皮细胞,使残余肾功能迅速减退。其中肾性贫血是PD患者常见的并发症,其病性多为虚实夹杂,肾虚为本,瘀血阻滞、浊毒内停为标[1]。

随着PD时间的延长,患者均存在不同程度的腹膜纤维化,而腹膜纤维化进展又会影响透析质量,进而影响患者的生活质量。现代医学认为,腹膜功能衰竭,病理表现为结缔组织增生、腹膜纤维化、腹膜毛细血管栓塞形成等,与瘀血阻络的病机相似[2]。腹膜纤维化由多种细胞和生长因子参与,病理上主要表现为腹膜间质层结缔组织逐渐增厚、间质纤维化及新生血管形成,与中医“久病入络致癥积形成”有相似之处[3]。PD患者腹膜透析液含糖量较高,长期透析导致肝脏合成与分泌的各种脂蛋白增加,血液黏稠度增加,体内血液凝滞不行,在肾脏本身病变的基础上会加重PD患者的瘀血状态。肾脏与腹膜的代偿功能逐渐下降,瘀血、水毒等结聚于肾络,使脾肾更虚,正虚邪实、病势胶着的病理状态形成。因此,笔者认为PD患者病久出现气血亏虚,气虚则血行不畅,气滞则血瘀阻络,最终导致腹络微型癥积形成,从而加快了腹膜纤维化的发生发展过程。由此,可以认为PD患者的主要病机为肾气亏虚,瘀血内结。

2 PD患者的中医证型分析

PD患者常为肾衰竭的终末期,往往病情复杂,变证较多,透析不够充分时,浊毒、水湿内蕴,损伤肾气,日久则肾阳亏损,以致先天不能温煦后天,导致脾失健运,痰湿内停,瘀血内生,又可反过来影响气血的生成,脾肾虚损更甚,因此气虚、血瘀互为因果,贯穿于疾病始终,故临床多见神疲乏力、恶心、呕吐、面色黧黑、腰膝酸软、尿少甚至无尿、脉涩或沉迟等肾虚血瘀之象。盛梅笑等[4]研究表明,该病证型有虚有实,虚证主要为脾肾气虚证、脾肾阳虚证,实证以瘀血证、湿浊证多见。王洪霞等[5]认为,PD患者的主要病机为脾肾亏虚、痰瘀互结,虚证以脾肾阳虚多见,实证以湿浊证、血瘀证多见。吴一帆等[6]认为,PD患者的炎症是瘀血湿热夹杂的产物,脾胃阳气虚弱,气血运输失常,长时间则产生瘀血。徐晶[7]认为,中医辨证PD患者属本虚标实证,其中本虚以脾肾气虚、脾肾阳虚为主,标实以湿浊、血瘀为主。笔者认为,在PD患者早中期,虚证有脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚,以肾气亏虚最为多见,实证多由湿浊证向湿热证、血瘀证转化。因此,肾虚血瘀证是PD患者的主要证型。

3 PD患者的治法分析

根据肾虚血瘀证的病机,笔者采用补肾益气活血法以顾护肾元、活血通络,达到保护PD患者残余肾功能的目的。临床多选用淫羊藿、川续断、杜仲、墨旱莲、肉苁蓉、女贞子等固肾气、填肾精的药物,注重平补阴阳的同时注意益气健脾,顾护胃气,以后天养先天,脾肾并重,正如《黄帝内经》所云：“有胃气则生,无胃气则死。”脾胃之气充,则水谷精微得以化生,元气得以补充,因此,多选用黄芪、党参、山药、山茱萸、白术、枸杞子等益气健脾补肾之品,亦可选用木香、砂仁等醒脾和胃之药,使其补而不滞;另可配伍焦三仙、鸡内金等开胃消食。在扶正固本的同时,注重运用活血化瘀药,多选用红花、丹参、桃仁、莪术、水蛭、鬼箭羽、川芎、大黄等,即使患者血瘀征象表现不明显,宜可酌情加入活血药,意在通畅血脉,消散瘀滞。

临床上,笔者选用芪杞益肾胶囊(主要成分有山茱萸、黄芪、萆薢、茯苓、枸杞子、薏苡仁、怀牛膝、当归、丹参、墨旱莲、赤芍、炮山甲、酒大黄等)应用于慢性肾衰竭PD患者的治疗中。方中重用黄芪为君,与滋阴益气之枸杞子、山萸肉相合,起到补肾益气之功;黄芪与利水之萆薢合用,为治疗气虚水肿的良药;茯苓、薏苡仁健脾利湿;补血之当归与活血之丹参、赤芍、醋穿山甲、牛膝配伍,可补血活血,使血脉畅通;墨旱莲补肾益阴;酒大黄有解毒、逐瘀通经之功。本方在培补先天肾之精气以增强肾脏功能的同时,又能活血化瘀,利水消肿,祛除标证,以减轻肾脏负荷,攻补兼施。诸药合用,共奏补气益肾健脾、活血化瘀之功。研究发现,黄芪能够改善腹透液对腹膜间皮细胞的损伤,从而预防腹膜纤维化,保护残余肾功能[8-9];大黄可改善肾脏的高凝、高黏性状态,保护肾脏功能[10]。上述研究均为芪杞益肾胶囊治疗PD患者提供了理论依据。

近年来,笔者已将芪杞益肾胶囊用于治疗早中期气虚血瘀型PD患者,临床症状明显改善,且张艳华等[11]观察芪杞益肾胶囊可降低慢性肾脏病患者24 h蛋白尿,改善肾功能,延缓肾脏病进展。

4 小结

综上所述,肾气亏虚、瘀血内结是贯穿慢性肾衰竭PD患者整个病程的主要病机。基于对PD患者病机的探讨,临床辨证论治,运用补肾益气活血法改善PD患者的临床症状疗效显著,但需因人制宜,灵活用药。