陆艳秀,贺泽龙

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙410007)

原发性高血压是以血压升高为特征的常见慢性病之一[1],是心脑血管疾病主要的危险因素之一[2]。根据《中国心血管病报告2017》的数据显示,我国高血压病患者已近2.7亿[3]。因此,高血压病的预防及治疗已成为临床关注的重点,也是中医药当前研究的重点领域及优势所在。中医无高血压病的病名,从辨证角度可归于“眩晕”“头痛”等范畴。西医对高血压病的发病机制尚未明确。现代中医学者认为原发性高血压的病机多为肝、脾、肾、心之间的平衡关系失调,少数医家把肺的生理功能失调影响血压纳入其中,病因多为外感邪气、饮食不当、劳逸失衡、情志受损、体质虚损等,不同的医家对高血压病的病因病机有不同的见解,但“痰”是高血压病的主要病理因素[4-5]。痰形成的原因较多,如外感六邪、食卧不当、七情劳伤等,究其本质与五脏功能失调有关,如张介宾强调治疗眩晕不可只治其标“痰邪”,还要调五脏,提出“善治者,治其生痰之源,则不消痰而痰自消”。故治疗原发性高血压时既要治其标“痰邪”,还要调“五脏”化其根源。现将五脏痰与高血压病形成的关系论述如下。

1 五脏生痰与高血压病

1.1 脾生痰与高血压病 脾居中焦,为太阴湿土,是水液代谢的枢纽,脾胃旺则痰湿不生,脾与痰的关系较为密切。《诸病源候论》曰：“劳伤之人,脾胃虚弱,不能克消水浆,故为痰饮也。”提出脾胃虚弱生痰,为“脾为生痰之源”提供了理论依据。《丹溪心法》曰：“无痰不作眩晕。”强调高血压病的病理因素离不开痰。结合痰与高血压病及脾生痰之间的关系可知,治生痰之源与化浊痰之标以探讨高血压病的治疗有其临床意义。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃,浊气归心,淫精入脉。”古人云：“肥人多痰多虚。”若嗜食肥厚醇酒导致形盛气虚,加之劳逸失衡导致气血运行不畅,心脉中聚集“浊气”,累及脾胃,运化失调,痰浊瘀滋生,堵塞脉道,郁久生热,痰热上扰则发眩晕;或水饮内停,痰随气生,上扰脑窍,脑失清明则发为眩晕;或精化为阳气,心气过旺,“气有余便是火”,气血动荡发为眩晕。现代研究认为,肥胖是痰湿型高血压病的主要原因之一,故从痰湿论治高血压病有其临床意义。陈镜合教授主张高血压病的病因以痰邪为主,治疗以脾胃为主,以绝生痰之源[6]。高辉远教授认为眩晕的病因以脾虚湿盛为主,自拟蒺藜定眩汤健脾化痰,体现了朱丹溪“治痰法,实脾土,燥脾湿是治其本”的思想[7]。脾胃虚弱,脾失健运,水液代谢失调而痰浊内生,阻滞气机,气血阴阳紊乱可致血压升高,因而补脾、健脾化痰是治疗脾生痰引发高血压病的主要法则。

1.2 肺生痰与高血压病 从肺论治高血压病的文献不多,但谈及肺生痰的文献较多。肺居上焦,主一身之气,宣发和通调水道是津液布散的关键环节,故有“肺主行水,为水之上源”之说。若肺感邪气,肺气不宣,治节无权,津液可聚而为痰,有“肺为贮痰之器”之说;若肺气郁而化火或肺阴不足,可炼津为痰。高血压病发生的重要病理因素是痰邪,且肺的生理功能失调可产生痰邪,从而验证了肺生痰可导致高血压病。高血压病的发生可由肺气虚损,治节无权,则津液布散失司聚而为痰,滞留于血管中,血管容量增加引发高血压病[8];或阻碍气的运行,影响肝、脾、胃功能的正常发挥,间接导致高血压病的发生。故从肺生痰论治高血压病有其重要意义。治疗时以调肺气为主,化痰为辅,与中医“治痰先治气”理论不谋而合,同时兼顾其他四脏的治疗。

1.3 肾生痰与高血压病 肾居下焦,主水液,为一身阳气之根本。肾的气化可平衡体内津液,若肾的生理功能失调,必然会影响水液代谢,形成痰湿。《景岳全书》中明确表明了“肾可生痰”,如“肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”[9]。《证治汇补》云：“痰之源,出于肾,故劳伤之人,肾中火衰,不能收摄邪水,冷痰上泛。”因而肾脏生痰多以虚痰为主,病难治,不可用脾胃理论作解。若肾阳、肾气虚弱,则津液气化失常,致体内痰液聚集,“水泛为痰”而为水肿,发为高血压病。中医有“肾为痰之根”之说,故因肾虚生痰引起的高血压病切不可强行攻伐,避免损伤肾气。周次清常在补肾基础上加用利水渗湿药治疗难治性高血压病[10],与现代医学运用利尿剂治疗高血压病类似。利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用,证实了从肾入手“化其生痰之源”为治疗高血压病的上策,故对于肾虚生痰引起的高血压病可采用“补法”以化痰。

1.4 心生痰与高血压病 《黄帝内经》中明确表示心、脾、胃可通过经络密切联系。如《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……连舌本,散舌下;其支者……注心中。”心为君主之官,调控血脉,脾胃为仓廪之官,为气血生化之源;按照五脏“火生土”的观点,可知心阳气不足会累及脾,“母病及子”导致脾气不足,生化无源,痰邪盘踞中焦,清阳不升则发为眩晕。根据“精血同源”理论,血液中也有精微物质的存在,《灵枢·痈疽》说：“津液和调,变化而赤为血。”痰是水谷精微的异常产物,若心阳亏虚或寒邪等因素亦可聚液为痰,故有“瘀血即久,亦可化为痰水”之说。反之痰浊滋生亦可影响心,若堵塞脉道,脉道失营,气血不畅导致心气过旺,“气有余便是火”,气血动荡发为该病。然而,由于个体阴阳虚实的不同,心生之痰亦有寒热之分。《金匮要略》中有6个处方从化痰通阳论治胸痹心痛,形象地描述了心阳虚衰、痹阻生痰的病理机制及化心痰的治疗大法。若心阳气血不足可直接影响血压,同时可通过心生痰间接作用于脑窍,发为眩晕。故治疗此类高血压病,在治其“化痰”之标的同时,更应该重视“心”的治疗,兼顾其他四脏,才能药到病除。

1.5 肝生痰与高血压病 肝为风木之脏,藏泻并控,体阴用阳。《素问·五常政大论》形象地比喻肝为“木曰敷和”。肝的生理功能正常,可调控人体一身气血津液的运行,若异常则可产生多种疾病,故有“肝为万病之贼”之说。可见,中医所说的肝并不能与西医解剖学所说的肝等同起来。肝有调气的作用,人的情志受损,导致肝气不畅,通过相克关系直接影响脾胃功能的运化,痰浊内生,妨碍气血津液的正常流通,脑窍失养而发为眩晕。反之,痰湿盘踞体内会抑制肝脏的疏泄功能。故临床上肝性高血压病除有眩晕、头痛症状外,还可伴有头重、痰涎盛等症状[11]。《医醇义》曰：“喜、怒、思、悲、惊,人人共有之境,若当喜而喜……此天下之至和,尚何伤之有……虽欲不伤,庸可及乎?”证实了气的运动对机体的影响,气机失常累及津血,形成痰凝血瘀,亦反过来阻碍气血生成,病情虚虚实实,难以鉴别。因而肝生痰主要以肝气失调为表现。肝为风脏,各种内外因素皆可导致肝风内动,常与痰邪相夹致病,故中医有“肝为风痰之窠”之说。所以,肝生痰多以风痰为主,较为难治[12]。邓铁涛教授认为肝为风木之脏,从高血压病的证候表现来看,其受病之脏主要属于肝的病变,但忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心,心脾受损,又可因痰浊上扰,土壅木郁,肝失条达而成高血压病[13]。顾宁教授认为肝火亢盛为高血压病的重要发病机制[14],而痰浊是高血压病的主要病理因素,并自拟清肝化痰方药“桑蒺合剂”。以上两位老中医的观点皆表明高血压病与肝和痰皆有关系,在治疗上,不仅要祛痰,还需要调肝,在用药方面要注意协调肝与他脏及痰的内在机制,抓住致病关键,多法共施,疗效显著。

1.6 小结

《圣济总录》对于五脏痰的解释及《丹溪心法》对于“痰”的基本认识都揭示了五脏可生痰。《金匮要略》中描述：“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。”脏腑之间的相生相克关系使五脏处于动态平衡中,若一脏生理功能受损,必然直接或间接影响他脏的生理功能[15]。肥胖及嗜食生冷、炙咸辣之物或居潮湿阴冷之地与高血压病的发生息息相关[16]。中医认为,痰湿因素在眩晕发病中占有重要地位,因而痰亦是高血压病形成的主要因素之一。五脏可生痰,痰浊可致眩,五脏亦可致眩,可知五脏、痰、眩三者之间联系紧密。

2 病案举隅

患者,女,49岁,2019年9月21日初诊。平素喜食膏粱厚味,形体肥胖,发现原发性高血压2年余,最高血压为180/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),平素口服马来酸依拉普利片降压,血压控制尚可。近期患者因繁忙且伴有咳嗽等不良反应,自行停止服药,1周以来自行测血压,血压时有波动且伴有眩晕等不适症状,遂前来就诊。自诉有眩晕、头重、乏力、失眠等不适症状。舌质淡红,舌体胖大,边有齿印,舌苔白厚腻,脉弦。西医诊断：原发性高血压3级(高危组)。中医诊断：眩晕,痰湿壅盛证。治以理气健脾,燥湿化痰。方用半夏白术天麻汤加减,处方：天麻、半夏、橘红、甘草片各10 g,白术、茯神各15 g,绞股蓝、蓝布正各20 g,7剂,颗粒剂冲服,每日分2次服用,每次200 m L。嘱饮食清淡,适当运动。9月28日复诊：诉眩晕症状较前减轻,失眠症状仍同前,近1周监测血压,血压在160/90 mm Hg左右波动,中药已见成效,继服原方,并加酸枣仁10 g治疗失眠,继服7剂,服法同前。10月5日复诊：未见眩晕、失眠等不适症状,血压仍在160/90 mm Hg左右波动,因病情较前好转,继续口服中药巩固治疗,守原方加减服用半个月后,患者血压降为140/90 mm Hg。嘱继续控制饮食,坚持运动锻炼,减轻体质量。患者于2019年10月26日测血压为130/85 mm Hg,病情基本稳定。

3 讨论

美国弗明汉心脏研究中心追访了高血压病与心血管病之间的关系,发现血压高的人群其心血管病发病率是正常血压人群的1.3～1.5倍,高血压病的预防及治疗已成为关注的重点。世界高血压联盟以测量腰围、绿色饮食、运动管理、减少摄盐4种措施调控体质量对血压的影响。

中医认为,原发性高血压的发病与痰有关,所以从痰论治该病有一定的临床意义。半夏白术天麻汤出自清·程钟龄《医学心悟》,方中半夏燥湿化痰,天麻息风止眩,共为君药;白术、茯神健脾化湿,为臣药,同时茯神亦可助安眠;佐以橘红,体现了治痰先治气、气顺则痰消之意;加生姜,既能制半夏之毒,又能协助半夏化痰降逆、和胃止呕;甘草为佐使,能健脾和中,调和诸药。方中蓝布正又名头晕草,以形治形;绞股蓝具有降压作用[17]。现代药理学研究发现,半夏有降压作用,其主要成分谷甾醇能延缓高脂血症的形成[18];天麻中的天麻苷能对抗肾上腺引起的血管收缩[19];陈皮能扩张冠状动脉血管平滑肌;白术与茯苓具有利尿作用,可减轻心脏容量负荷。根据中医整体观念,辨证时考虑地域不同、饮食嗜好、个人体质等因素对疾病的影响,痰证已逐渐向情志因素靠拢,且痰湿壅盛型高血压病在分型中较为常见,从脾痰论治高血压病可为临床治疗提供借鉴。