王丽红,李廷荃

(山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)是由冠状病毒感染所引发的传染性疾病,中医称之为“时行疫疠”。吴又可在《温疫论》中言：“此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”此疫为机体感受具有六淫之邪特点的“疠气”所致,或直接感受风热湿毒之邪,或感受风寒湿毒之邪化热,湿毒是该病发病的主要原因。《时病论》曰：“湿土之气,内应乎脾,脾土受湿,不司运化,内湿酿成痰饮,上袭于肺,遂为咳嗽病矣。”从五运六气学说来看,2019年(己亥年)为土运不足,风木司天克土,土虚湿壅之年;2020年(庚子年)为金运太过,与土运不足均为燥气偏盛,君火司天则易燥气化火,且湿壅亦为化火。有学者认为此次疫情病机特点以湿为主,病位主要在肺[1]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第3版)》指出新冠肺炎的基本病机特点为湿、热、毒、瘀[2]。结合此次新冠肺炎症状为发热、乏力、干咳,伴鼻塞、流涕、咽痛和腹泻,主要表现为肺系与脾胃系症状,故晋中医务工作者除使用清肺排毒汤外,还根据当地患者病情特点创立晋中自拟方,即升降散为主方加减,以升清降浊,宣畅气机,三焦得通则气血津液正常输布,湿热瘀毒得以清除,故病可痊愈。笔者在整理山西省晋中地区新冠肺炎患者治疗史过程中发现1例中医药抗疫典型病案,故分析如下。

1 初诊资料

患者,男,43岁,有武汉居住史。2020年1月22日出现乏力,伴持续发热,最高体温38.5℃,无明显咳嗽、咳痰及咽痛,自行服用退热药效差。2020年1月25日于平遥县传染病医院行咽拭纸检测,结果为阳性,胸部CT显示：右下肺炎。患者症见发热、咳嗽、乏力,体温37.5～39.5℃,舌红苔黄厚,脉弦滑。西医诊断为新冠肺炎(普通型),给予干扰素、洛匹那韦抗病毒、免疫球蛋白提高免疫力治疗。中医辨证：痰湿热蕴肺。治法：辛凉宣肺,下气祛痰,和解表里,温阳利水。方药：清肺排毒汤,组成：麻黄9 g,炙甘草6 g,苦杏仁9 g,生石膏15 g(先煎),桂枝9 g,泽泻9 g,猪苓9 g,白术9 g,茯苓15 g,柴胡16 g,黄芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,细辛6 g,山药12 g,枳实6 g,陈皮6 g,藿香9 g(后下)。5剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。

体会：患者在治疗初期发热,体温37.5～39.5℃,伴有乏力、咳嗽,舌红苔黄厚,脉弦滑,四诊合参,中医辨证为痰湿热蕴肺,方药以清肺排毒汤为主。该方融合了麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤等方剂,均出自汉·张仲景《伤寒杂病论》。五苓散可温阳利水,加强气化功能,使水湿化为津液输布全身,且可通利小便。射干麻黄汤加强肺的宣发功能,促使痰液排出。痰湿蕴久化热则成痰热、湿热,湿热蕴结导致发热,麻杏石甘汤辛凉宣肺,清热化痰,可根据发热程度调整石膏用量。小柴胡汤和解少阳,表里同治。四方合用,共奏辛凉宣肺、下气祛痰、和解表里、温阳利水之功,使肺气得宣,郁热得解,痰湿得除,故病得愈。

2 二诊资料

服药5 d后患者体温逐渐下降至正常,复查胸部CT显示病灶较前有所吸收。患者仍感乏力,纳食不佳,伴大便不畅,偶感胸闷不适。舌红苔黄腻,脉弦细。中医辨证：湿热阻滞,气机不畅。治法：升清降浊,宣畅气机。方药：升降散合藿香正气散加减,组成：蝉蜕6 g,僵蚕9 g,熟大黄12 g,姜黄6 g,藿香10 g(后下),紫苏子10 g,桔梗10 g,茯苓15 g,陈皮10 g,厚朴15 g,白术15 g,甘草片6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。

体会：经初期治疗后,患者体温逐渐恢复正常,然湿热清除不彻底,脾胃功能受损,三焦气机失畅,清气不升,浊阴不降,出现胸闷不适、纳食不香、大便不畅等症状。患者舌红苔黄腻,脉弦细,也符合湿热阻滞中焦的表现,故给予升降散合藿香正气散加减治疗。升降散方中,僵蚕、蝉蜕祛风解痉,散风热,宣肺气,宣阳中之清阳;大黄、姜黄荡积行瘀,清邪热,解温毒,降阴中之浊阴;又加黄酒为引,蜂蜜为导。两两相伍,一升一降,可使阳升阴降,内外通和,温病表里三焦之热全清。新冠肺炎临床以肺系及脾胃系症状为主,初期经清肺排毒汤治疗后湿热症状、发热及咳痰症状缓解,但余热未消,故予升降散通利三焦,藿香正气散清除内外之湿。

山西晋中医务工作者根据地域及疾病特点创立晋中自拟方升降散加减银翘散、竹叶石膏汤、止嗽散、达原饮、藿香正气散等辨证施治,均取得良好的效果。以升降散为基础方,咽干咽痛伴低热者,加金银花、连翘、芦根、桔梗、鱼腥草、黄芩、大青叶;伴有身热多汗、心胸烦热、气逆欲呕、口干喜饮、气短神疲者,加淡竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、甘草、粳米,以清热生津,益气和胃;咳而咽痒,咯痰不爽或微有恶风发热者,加桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮,以宣肺疏风,止咳化痰;伴寒热起伏,连日不退,胸脘痞满,呕恶,甚则便溏者,加槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。

3 三诊资料

服药7 d后患者除乏力无明显改善,其余不适症状均明显减轻。西药全部停用,复查胸部CT显示右肺病灶完全吸收。复查咽拭纸试验仍为阳性。患者仍感乏力,伴口干、咽干,大便黏滞不爽,舌红苔白腻,脉沉细。中医辨证：肺脾两虚,湿热蕴结。治法：益气养阴,祛湿清热。方药：核酸转阴方,组成：黄芪30 g,党参片10 g,苍术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,当归10 g,陈皮10 g,金银花15 g,连翘15 g,黄芩片10 g,芦根30 g,白豆蔻6 g,麦冬15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。

服药1周后患者不适症状均消失,体温正常。胸部CT未见明显异常。间断两次复查咽拭纸检测阴性,痊愈出院。

体会：该患者经清热利湿解毒及调理三焦气机治疗后,发热、咳嗽、咳痰、腹泻等症状基本消失,后期多伴有乏力、汗出、纳差等不适。患者舌脉由初期的舌红苔黄厚、脉弦滑转化为舌红苔白、脉沉细。中医辨证为肺脾两虚,湿热蕴结,给予益气养阴、祛湿清热之核酸转阴方治疗。方中用黄芪、党参健脾益气,陈皮理气,当归补血,柴胡、升麻升举阳气。诸药合用,共奏健脾益气升阳之功。金银花、连翘、黄芩、苍术、芦根清热解毒,通利小便,白豆蔻利湿,麦冬养阴,甘草调和诸药。此方应用于新冠肺炎患者恢复期,起到益气养阴、祛湿清热之功,促进机体恢复。

研究表明,中医药在新冠肺炎炎症风暴发生发展的过程中均有参与,早期以祛邪为主,控制炎症,阻断炎症风暴的发生,降低重症发生率;中期以祛邪扶正为主,以祛除炎症风暴的病理产物,促进炎症的消散和吸收;后期以益气固脱、回阳救逆等方法挽救生命[3]。山西晋中地区病例为武汉输入病例,均为普通型或轻型,中医药的早期介入不仅能有效阻止病情的恶化,还有效缩短住院时间,减轻患者的痛苦,节约医疗资源。中医药的使用在山西疫情的防控中起到了重要的作用,也为以后疫病及流感的防治提供了宝贵的经验。但中医认为隔离仍是预防该病的重要措施,治疗当分轻重[4];且中医治病讲究辨证论治,如不同季节、不同地区、不同人群、不同症状等,仍须采用同病异治法,方可取效。