孟 媛 吴晓涓 马 玲

作者单位：昆明医科大学第一附属医院650032

为了积极应对人口老龄化、提高老年人健康水平，2019年国家卫健委、国家中医药管理局印发了《关于加强老年护理服务工作的通知》，通知要求“建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终末期的护理服务体系”。以此来增加老年护理服务供给，逐步满足老年患者多样化、差异化的护理服务需求。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，是老年人呼吸系统疾病中的常见病和多发病［1］。出院后的延续性护理是指老年人在社区卫生服务中心，养老机构或居家等不同场所得到的协作性与连续性照护，是对COPD老年患者疾病护理服务向院外延伸的新模式。本文研究出院患者的健康照护需求和疾病护理需求，以保证其在社区、家庭等得到全程疾病照护管理。

1.资料与方法

1.1 研究对象 收集科室于2019年11月至2020年3月共计667例出院患者数据，筛选出170例第一诊断为COPD急性加重期60岁以上患者，对其做出院后延续护理评估。对出院随访时的疾病关键知识内容掌握情况进行并评估分类汇总。

1.2 研究方法 通过对170例老年患者基本情况，跌倒／坠床危险因素评估和日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估等住院期间相关护理评估数据分析，判定患者出院后的延续护理需求。在患者出院随访时，对患者及照护者进行服药知识、家庭氧疗、呼吸功能训练、饮食及运动等延续护理相关知识掌握情况的评估，总分值为12分；0～4分判定为不掌握；5～8分判定为部分掌握；9～12分判定为掌握。评估后，针对存在的问题进行讨论与指导。

1.3 统计学方法 将获取数据录入Excel表格，计算平均值或比值。

2.结果

2.1 患者基本数据汇总 170例老年COPD患者，年龄最小62岁，最大94岁，平均88.02岁；男性130例，占76.47%，女性40例，占23.53%；住院天数最短1天，最长18天，平均10.69天。研究对象为高龄老年患者、住院天数相对较短，存在延续护理需求。

2.2 护理相关问题汇总 使用跌倒／坠床危险因素评估和日常生活活动能力量表（Barthel指数）调查患者护理中的相关问题，结果显示：跌倒／坠床危险因素评估，高危度166例（97.65%），低危度4例（2.35%）。日常生活活动能力量表（Barthel指数）评估，完全丧失生活能力19例（11.18%），重度依赖90例（52.94%），中度依赖38例（22.35%），轻度依赖23例（13.53%）。研究对象出院后存在跌倒／坠床危险和生活自理能力低下等问题。

2.3 延续护理随访评估 患者日常生活活动能力随访评估内容包括服药知识、家庭氧疗、呼吸功能训练、运动等。结果显示，患者或照护者掌握相关知识程度不一。轻度依赖者26.09%掌握相关知识，73.91%部分掌握；中度依赖者34.21%掌握相关知识，65.79%部分掌握；重度依赖者5.96%掌握相关知识，94.44%部分掌握；完全丧失者部分掌握占100%。除轻度依赖者外，其余患者均由照护者协助其日常生活。

3.讨论

本研究结果显示，不论是老年患者还是照护者，均对COPD延续护理关键性内容不能完全掌握，再加上高龄患者生活不能自理并存在跌倒／坠床危险，通常需要出院后在社区卫生服务中心、养老机构或居家等场所得到疾病相关知识指导和延续护理服务。建议延续护理实施过程中关注以下几个方面。

3.1 老年患者延续护理需求评估

3.1.1 由于受老化和慢性疾病的影响，老年人各器官功能减退、接收外界信息能力下降，认知功能和反应能力也会出现不同程度地改变［1］。本研究分析显示：老年COPD患者高龄患者较多、住院天数相对较短，生活自理能力和跌倒／坠床风险较高等问题相对突出。而对老年COPD出院患者照护关键问题，如用药指导、家庭氧疗、呼吸功能训练、饮食运动指导等疾病相关知识缺乏，日常生活活动能力较低与跌倒／坠床风险防范不强突出，延续照护中应分阶段进行评估，及时更新护理实施方案。

3.1.2 COPD急性发作期患者往往表现为咳嗽咳痰、气喘、呼吸困难、发热和呼吸功能障碍，导致患者活动耐受力低下、长期睡眠障碍等，部分患者伴有焦虑、抑郁等心理问题，延续护理中应给予这方面评估和心理疏导，及时指导患者就医做进一步检查。

3.2 老年COPD患者延续护理指导内容

3.2.1 用药指导：加强独居、生活不能自理等老年人或照护者安全用药评估，利用网络视频访视等方式，进行用药指导。有研究显示，应用基于安全用药评估的预防性家庭访视对多病种老年患者实施延续护理，可显著提高患者安全用药知信行水平［3］。

3.2.2 长期家庭氧疗及呼吸功能训练：建议采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1～2L／min，进行每天持续10～15小时的长期家庭氧疗［4］。应用视频等资料教会老年人有效排痰，如取坐位或卧位等舒适体位，先行5～6次深呼吸，于深吸气末屏气，继而用力咳嗽将痰液咳出；或患者取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰排出。指导老年人进行腹式缩唇呼吸、全身性呼吸操等呼吸肌训练。

3.2.3 饮食指导及运动指导：给予老年人高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。避免进食产气食物，如豆类、马铃薯等；避免食用引起便秘的食物，如坚果、油炸食物等。根据气候变化及时增减衣物，避免受凉、预防感染；制订个体化的锻炼计划，逐步提高肺活量和活动耐力，如练太极拳、做体操等，注意训练强度，以无明显呼吸困难为宜。

3.2.4 心理护理：由于COPD迁延不愈，病情反复，老年人自理能力逐渐下降，外出活动减少和与外界隔离，极易患焦虑和抑郁，严重的会导致失眠等消极反应，照护人员应详细了解患者及家属对疾病的态度，帮助其建立社交网络，鼓励患者以积极的心态面对，培养生活情趣，如养花、听音乐、茶艺等，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑。

3.2.5 环境管理：老年人居住环境要清洁整齐，宽敞明亮，保证适当温度及湿度，在患者保暖的前提下，开窗通风做到室内空气流通，居住房间最好不用高浓度含氯消毒剂，可选用空气净化等消毒方法，以免造成老年人呼吸道刺激。夜间卧室应安装地灯、卫生间和狭窄通道安装扶手避免患者起夜和行走时跌倒，条件允许安装呼叫装置。由于老年患者免疫力相对低下，在流感季节应避免到人群聚集环境，尽量减少与外界接触。

3.2.6 社会支持系统建立：成立智慧化延续照护服务平台，提供基于网上预约、网上查询、网上咨询的医养护一体化服务。建立参与连续性照护的患者家属或长期照护人员的QQ群、微信、微博等提供网络交流和咨询服务，使老年人出院后得到有效照护，提高老年患者的生活质量［5］。延续性护理工作中，具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性，因此要建立多学科团队，加强与社区等合作，在患者回归家庭后，仍持续给予综合性的护理指导与照护。老年人可能受文化程度所限，对相关知识的了解不够，或因其他因素干扰，导致患者情绪波动，饮食、运动、用药、复诊等方面遵医依从性差［6］；由于患者的生活能力下降，应搭建延续性照护平台，提高照护服务的效果和质量［7］。社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构还应加强照护人员培养，提升老年人常见病、多发病、老年心理护理等老年护理专业技术水平，以此来提高老年照护人员服务能力。

综上所述，做好老年COPD出院患者在“医院-社区-家庭”延续护理需求评估并给予相应照护，对老年患者病情稳定、功能康复等具有重要意义。