刘 峰

作者单位：陕西省职业病防治院727000

1.研究背景

据2019年12月31日统计数据，我国60岁以上人口达2.5亿，占总人口数的18.1%，65岁以上人口达1.7亿，占总人口数的12.6%，特别是失能、半失能老年人达4000万人，但全国养老床位不足1000万张。陕西省全省65岁以上人口有458.94万人，占常住人口的11.84%，养老床位有22.7万张，每千名老年人床位拥有33.67张；高血压发病率为58.9%，糖尿病发病率为25.2%，失智发病率为12.4%，脑卒中发病率为12.1%，冠心病发病率为11.3%，严重影响老年人健康质量。当前，由于机构养老、社区养老、居家养老等模式目前尚处在试点和不成熟阶段，存在碎片化、不系统现象，不能满足老龄化社会发展需求［1］，因此，探索更加优化的医养结合全覆盖、全周期、全体系养老模式至关重要。陕西省职业病防治院（铜川市职业病防治院）及其联盟单位结合陕西铜川等市的养老实际情况，通过不断探索和发展，形成了以人文精神为核心的医养结合“蝴蝶模式”。

2.医养结合的概念审视

医养结合一词首见于2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中，至今医养结合的概念经历了三次修改，说明医养结合需要不断认识-实践-再认识的过程。通过近五年的不断发展、深化与革新，本课题组认为，医养结合是老龄化社会与健康医学发展的新思维，是一种认识论和方法论，是将养老资源和大健康资源有机整合形成的患病治病、无病养老、慢病康复、未病先防的全生命与健康周期的一体化新型养老模式。它既包括传统的生活护理服务、精神心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等，有效降低老年人慢性病发病率、致残率、死亡率。本概念是从自然科学、哲学思维和实践应用等角度审视后提出的，能充分体现医养结合的实质，让医养结合内涵更加鲜明，具有可持续性和延展性，对破解老龄化社会难题有十分重要意义。

3.医养结合“蝴蝶模式”实践探索

3.1 总结医养结合共识 医养结合主要集中表现为四种模式［2］：延伸型模式、合作型模式、内置型模式、兼容型模式。我们根据上述模式的优缺点，积极探索全周期、广覆盖、优质高效的医养结合模式。总结1998年以来医院老年公寓开展养老护理服务的经验，广泛凝聚共识、形成合力。积极加大医养结合正面宣传力度，让全院职工和广大老年朋友知晓医养结合对保障老年人生活与健康具有重要的现实意义。充分利用门厅、报刊、网络及通信平台宣传服务措施和健康服务知识，建立健全养老和医疗管理核心制度，形成探索医养结合模式的共识与合力。

3.2 机构养老“3＋3＋N（8）”模式 科学规划康复护理部就诊布局，将楼层分为养老服务区、医疗救治区、中医康复区。养老服务区设置一站式服务大厅、娱乐活动室、图书阅览室、营养食堂，配备锻炼器材、医疗设备等。实行养老与医疗双向转诊制度，积极开通老年人医疗救治绿色通道。解决了当前“延伸型模式、内置型模式”存在的医与养两张皮现象，让老年人足不出楼得到养老、康复、医疗三位一体的“3＋3＋N”模式服务：第一个“3”是指医养结合机构的三个功能分区，即健康医疗护理区、养老养生照料区、中医慢病康复区。第二个“3”是指对三类人群的能力评估，即活力人群（健康和亚健康人群）、半失能和慢病人群、患病和失能人群。根据对这三类人群的评估，对应不同的医养结合功能分区，活力人群居住在养老区、半失能和慢病人群居住在康复区、患病和失能人群居住在医疗区。“N”是指通过中医药手段每日8个时段的服务，第一个时段晨起健康指导，第二个时段服用中药颗粒剂或药茶，第三个时段运动调摄（手指操、八段锦等），第四个时段药膳调理，第五个时段文娱生活，第六个时段康复治疗，第七个时段足浴养生，第八个时段芳香舒眠。

3.3 居家医养结合6＋6＋N模式 发挥社区服务职能，做好65岁以上老年人健康摸排工作，建立健康档案，加强居家“高龄、孤寡空巢、残疾、失能半失能”老年人的规范化管理工作。医养结合进社区、进家庭，依靠社区卫生服务网络，形成家庭医生签约“6＋6＋N”模式［3］，一站式解决当前“合作型模式”存在的衔接不紧密、成本高及延误急救黄金时间的问题。第一个“6”是指包括公共卫生人员、全科医生、护士、药剂师、康复师、志愿者六类专业人员组成的团队走进家庭服务。第二个“6”是指对六类人群的能力评估，即健康人群、亚健康人群、半失能人群、慢病人群、患病人群和失能人群六类。“N”是指评估健康人群之后的四个服务包，A包针对健康人群和亚健康人群，进行定期随访、健康指导；B包针对半失能人群和慢病人群，收取基础费用，定期电话随访和入户康复指导；C包针对患病人群和失能人群，收取一定的费用，定期入户诊疗。D包针对B类和C类人群健康脱贫或失独老年人，不收取任何费用，享有C包、D包服务项目。

3.4 人文是医养结合的灵魂 老年人常患有慢性病、老年痴呆等疾病，身心同治是一个必然的实践过程，特别是高龄、失能、失独的老年人，既要有健康保障，更要有生活照料和精神慰藉，只有构建“对生命的尊重，对人性的呵护”的人文精神，让人文服务理念贯穿于医养结合始终，成为为老年人服务的宗旨，才能真正实现老有所养、老有所医、老有所乐的健康和积极老龄化目标［4］，才能进一步融洽医养关系，缓解医患矛盾。

3.5 医养结合养老1＋2＋3党建模式 为了让医养结合养老工作有方向、服务有力量、内涵有质量，积极发挥党建领航作用，依托星级党支部为示范阵地，发挥党性教育基地和全国劳模典型示范旗帜作用，建设党员干部、公寓老党员、社区党员三支党员志愿者队伍，采取主动助老、互助养老、时间银行等形式，形成合力，领航发展。

3.6 医养结合“蝴蝶模式”临床实践

3.6.1 机构养老研究对象为铜川市职业病防治院，2015年3月至2019年9月该院医养结合养老区收住院823位老年人，年龄最大97岁，最小61岁，平均年龄82.5岁，男性占42.5%，女性占57.5%。其中，脑卒中偏瘫175例，炎症肠病66例，胃食管反流病62例，高血压并发症108例，糖尿病64例，颈腰腿痛151例，慢阻肺98例，失能老年人166例，营养不良症47例，帕金森病5例。

3.6.2 居家养老研究对象为2017年3月至2019年9月辖区60岁以上老年人3292人，占辖区居民人口总数的17.1%。其中亚健康407人，单慢病老年人989人，多病种患者1798人，重症患者99人，建档立卡率达100%。

3.6.3 结果分析：机构养老以上慢病缓解率为89.2%，重症抢救成功率为82.6%，转诊率为1.5%，患者满意度为96.9%，家属满意度为98.5%，患者依从性为91.5%，投诉率为0，医患纠纷次数为0。社区养老采取随机抽查随访方式，共调查1750人，实际成功调查1695人，满意率达85.5%，依从性达84.2%，投诉率为0。

4.医养结合“蝴蝶模式”研究科学性、推广价值与应用前景

4.1 医养结合“蝴蝶模式”内涵的科学性 为了能更加整体反映医养结合的科学内涵，让实践中形成的机构养老3＋3＋N模式、居家养老6＋6＋N模式及人文精神等更加具象化、更加科学化，便于易于理解与实践，我们参照蝴蝶的形态结构、病理生理反应及生活习性等，提出医养结合的全覆盖发展模式—“蝴蝶模式”。该模式具体解读为：蝴蝶的头、胸、腹代表机构医养结的3＋3＋N模式的无缝连接，三对六只足代表居家医养结合6＋6＋N模式走进家庭服务老年人，两对翅膀代表社区医养结合的一体两翼“医”和“养”，翅膀的丰富色彩与条纹代表医养结合个性化服务措施无限延伸，头部一对触角代表医养结合党建领航发展和老年人感知人性的呵护与生命的尊重。蝴蝶效应表示医养结合中的医疗、康复、养老、消防、文化、膳食、心理等，均是牵一发而动全身的拓扑学连锁反应，让当前“兼容性模式”内涵更加丰富，服务更加高效。

4.2 医养结合“蝴蝶模式”的实用性和推广价值 文中临床数据提示，开展医养结合“蝴蝶模式”工作对提升老年人健康指数、生活质量具有显著意义，该融合模式研究对提高老年人依从性、获得感、满意度，解决老年人医养并重需求、破解养老与医疗体系分离的难题具有重要现实意义。

2018年成立陕西省医养结合联盟学组，联盟成员139家，先后召开四次全国、全省医养结合人文论坛，互动交流与实践指导相结合，积极推广医养结合蝴蝶模式，让拟开展医养结合的试点单位在布局建设、服务内容等方面少走弯路，让正在开展医养结合的联盟单位服务内涵更加丰富、更加科学、更加紧密。为了推动医养结合蝴蝶模式向深层次发展，我们建立了医养结合紧密型托管医联体，2018年起托管卫生院，重点向农村养老延伸。2019年起一体化托管中医康复医院，实现医养结合与中医药高度融合。2020年面对新冠肺炎疫情，率先构建医养结合机构养老和居家养老抗疫体系十二要素，实现零感染、零投诉、零事故，全面保障了179名老年人的健康与生命安全。医养结合蝴蝶模式实施以来，有5万余名老年人和患者因医养结合服务受益，先后有省内外养老机构、兄弟单位300批次5000余人次来我院参观学习，将医养结合蝴蝶养老模式复制推广，让蝴蝶模式走向千家万户。