蒋 丹 戴丽芬 陈华憶

作者单位：昆明医科大学第二附属医院650101

冠心病、糖尿病、脂肪肝、代谢综合征等慢性疾病的发病率正在逐年攀升，有大量研究表明这些疾病与生活方式及膳食结构有很大关系。高密度脂蛋白胆固醇的低水平、甘油三酯高水平，已经被证实是上述疾病的危险因素。血脂分析对早期心血管风险、糖尿病、脂肪肝、代谢综合征、胰岛素抵抗具有预测作用，已得到很多研究证实。本文对甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇的研究进展做一综述。

1.TG／HDL-C与冠心病

我国冠心病的发生率低于西方发达国家，除种族原因外，也与我国的饮食结构有关。过去一直认为，甘油三酯（TG）升高是中国人血脂异常的原因，以碳水化合物为主的饮食结构导致了甘油三酯升高，进而导致血脂异常，认为甘油三酯升高与冠心病和动脉粥样硬化没有关系。低密度脂蛋白（HDL-C）会促进粥样硬化斑块破裂，这是导致动脉粥样硬化的重要因素，通过血脂的分析在一定程度上可判断冠心病的危险程度［1］。许多学者认为TG增高会增加患冠心病的风险，而HDL-C水平正常可降低此风险。

血脂分析一直是冠心病研究领域中的热点。现有的研究已经证明［2］，TC、TG、LDL-C 升高，HDL-C 降低人群发生冠心病的风险较正常人群增加。赵立坤［3］研究表明，冠心病多支血管病变的血清TG、LDL-C明显高于单支病变（P＜0.05），随着对甘油三酯致动脉粥样硬化研究的不断深入，有学者认为甘油三酯／HDL-C比值与冠心病有关，并将TG／HDL-C比值作为预测冠心病的指标，甚至认为TG／HDL-C比值比单独的LDL-C或HDL-C对冠心病的预测价值还大。多个临床试验证实，应用降脂干预治疗能减少冠心病的危害，降低心血管事件的发生率和死亡率。国内外学者都认为LDL-C水平达标是防治心血管病变的首要目标，要重视HDL-C治疗［4］。容春莉［5］发现，HDL-C水平低和TG／HDL-C的比值高是冠心病患者发生心血管事件的危险因素，TG／HDL-C比值较单项血脂测定结果能够更准确地反映患者体内脂质代谢的综合水平，故以TG／HDL-C的比值作为冠心病心血管事件发生的预测因子，能更准确地预测冠心病患者心血管的剩余风险。在临床上通常把LDL-C作为降血脂治疗的重点，并以它为血脂异常调节的基石，常常忽略了TG与HDL-C的达标同样十分重要，因此通过综合干预心血管病多重危险因素，全面控制混合性血脂异常，不但要使冠心病患者LDL-C水平达标，更要重视降低TG和升高HDL-C水平，尤其是注意TG／HDL-C的比值达标，可进一步降低心血管病的剩余风险。

2.TG／HDL-C与胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的主要诱因之一，机体出现胰岛素抵抗后，会促进胰腺分泌更多的胰岛素，增大胰腺的功能负担，长期如此容易导致2型糖尿病。高血压、肥胖等因素会削弱胰岛素的生物学作用，同时增加患心血管疾病的风险。当前，尚无统一的标准来界定胰岛素抵抗，因此寻找一种简便又准确的代谢指标作为胰岛素抵抗的筛查指标具有重要意义。吕淑荣［6］通过多元线性回归分析发现，TG／HDL-C比值对空腹胰岛素水平具有显著影响（P＜0.01）。根据不同的性别人群，制定合适的切入点和标准，TG／HDL-C比值高于适宜切点人群的胰岛素抵抗粗患病率是低于适宜切点人群的2.43倍，患病风险是低于适宜切点人群的2.7倍（95%CI 2.1～3.5），提示以此切点作为筛查胰岛素抵抗的依据能够提高筛查效能和节约筛查成本。但是该研究也存在一定缺陷，比如样品数量少、流动人口作为研究对象代表性差等，若要将TG／HDL-C比值作为胰岛素抵抗检测的金标准，需要更进一步完善实验设计，更大范围内评估TG／HDL-C比值对于糖尿病的影响，该标准的制定还应更谨慎，以提高预测的灵敏度及特异度。胰岛素抵抗指数（HOMA-胰岛素抵抗）是指导判别胰岛素抵抗的主要指标，主要通过稳态模型计算得出，与作为诊断胰岛素抵抗的金标准高胰岛素钳夹技术相比，操作简便，准确度高。但由于基层医院医疗资源不足，胰岛素检验技术落后甚至缺乏，因此以TG／HDL-C比值来评估胰岛素抵抗具有更简单、方便的优势，特别是在基层医院。孙燕［7］等通过对新诊断2型糖尿病患者与健康人群的血脂及HOMA-胰岛素抵抗比较，发现观察组TG、LDL-C、TG／HDL-C、HbA1c、HOMA-胰岛素抵抗水平均高于对照组，HDL-C水平低于对照组，差异均具有统计学差异（P＜0.05），结果显示临床上可以将TG／HDL-C比值作为衡量胰岛素抵抗的有效指标，指导临床早期干预糖尿病的高危因素，延缓糖尿病的发展。

3.TG／HDL-C与糖尿病肾病

糖尿病肾病发病率逐年升高，是终末期肾脏病的第二位原因，终末期肾病必须行肾脏替代治疗，大大降低患者的生活质量。因此，进一步探讨糖尿病肾病发病机理及相关危险因素对疾病的预防和诊治具有重要意义。

众多研究表明，血脂代谢紊乱是糖尿病的重要危险因素。董文婿研究证实［8］，高TG／HDL-C可作为糖尿病的预测指标，肾功能损害与高TG、低HDL-C有密切关系。研究表明，HDLC的低水平和TG的高水平是糖尿病肾病的独立危险因素［9，10］，HDL-C 为糖尿病肾病的保护因素［11］，对三项指标进行检测，通过改变生活方式、体育锻炼以及药物治疗等方式在早期积极干预，可以降低糖尿病肾病的发生风险，改善预后。TG／HDL-C能够预测糖尿病肾病，与糖尿病肾病严重程度也有相关性。刘成［12］的研究结果表明，糖尿病肾病组患者HDL-C水平显著低于糖尿病非肾病组患者，糖尿病肾病组患者尿白蛋白排泄率与HDL-C呈负相关，与TG／HDL-C比值呈正相关，证明TG／HDL-C的高水平可导致糖尿病肾病的发生、发展，且与患者病情严重程度正相关。机制可能是血脂异常会改变基底膜的渗透性，影响前列腺的代谢，增强肾滤过能力，导致尿蛋白排泄增多。HDL-C是可促进体内胆固醇的排泄、降低脂质在动脉管壁内的沉积、防治肾小球血管硬化的重要保护因子。LDL-C可与肾小球血管内膜细胞结合并发生氧化修饰，促进泡沫细胞形成及脂质在血管壁附着。联合监测HDL-C和TG／HDL-C有助于糖尿病肾病早期诊断、防治和评估预后。

4.TG／HDL-C与非酒精性脂肪肝病

脂肪性肝病已经取代病毒性肝炎成为全球第一大肝病，对人类健康构成极大地威胁，根据患者是否饮酒，脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类。非酒精性脂肪肝病是一种以甘油三酯为主的脂类物质在肝脏中蓄积为病理改变的肝脏疾病。随着生活方式的改变，非酒精性脂肪肝发病率日益增高。肥胖、遗传因素、Reye综合征、2型糖尿病、高脂血症、饮食因素、药物及毒物、妊娠急性脂肪肝都是非酒精性脂肪肝病的危险因素。非酒精性脂肪肝病在欧美的发病率约为30%，在我国约为15%，是肝硬化和肝癌的主要病因［13］。临床上用于治疗非酒精性脂肪肝病的药物很多，但是都存在疗效不确切、易复发、副作用大等缺点，因此对于非酒精性脂肪肝病的早期干预尤为重要。国外有研究表明，甘油三酯、血红蛋白、血尿酸等在非酒精性脂肪肝的诊断中可能具有预测价值［14］，胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝病的进展过程中扮演重要角色，与肝酶的变化和血脂异常显著相关。TG／HDL-C可成为胰岛素抵抗的预测因子，但是TG／HDL-C能否作为非酒精性脂肪肝病预测指标有待研究。Fukuda Y等［15］对4518名健康日本人进行了基于人群的历史队列研究，他们接受了10年的年度健康检查计划，研究结果提示TG／HDL-C比值可以预测脂肪肝的发生，需要改变生活方式预防高TG／HDL-C患者的脂肪肝疾病。胡德峰等［16］的调查分析也证实非酒精性脂肪肝病患者的肝功能和血脂各项指标均较非非酒精性脂肪肝病患者组明显升高。Fan X等［17］研究表明TG／HDL-C比值相较于其他血脂指标能更好地预测胰岛素抵抗，具有更高的诊断敏感性和特异性，林仿的研究也证实了上述结论［18］。鉴于国内体检中彩超与血检为必备项目，因此可设计TG／HDLC及GGT来预测脂肪肝发生的相关临床研究，提早干预脂肪肝病程。

5.TG／HDL-C与代谢综合征

代谢综合征是指人体蛋白质、脂肪、碳水化合物发生代谢紊乱的状态，不单是一种疾病，是包括高血压、肥胖、血脂紊乱和糖尿病等多种危险因素在内的复杂代谢紊乱症候群［19］。代谢综合征患者患糖尿病和心血管疾病的风险分别是正常人的5倍和2倍［20］。对代谢综合征高危人群早评估、早诊断、早治疗，可以大大减轻患者和社会的负担。代谢综合征的诊断较复杂，诊断条件多，标准不统一，不便于临床应用。TG／HDL-C与能对胰岛素抵抗进行评估预测，同时也是导致代谢综合征的重要原因。一项研究证实在老年人群中TG／HDL-C对代谢综合征的预测价值大［21］，但该研究未将中青年人群纳入，对中青年人群是否有预测价值需扩充不同年龄的人群作为样本进行研究。陈海静［22］的研究结果显示，中国人群中TG／HDL-C与代谢综合征显著相关，绘制代谢综合征的ROC曲线，结果显示TG／HDL-C对代谢综合征有诊断价值（AUC＜0.75）。该研究中将甘油三酯葡萄糖乘积指数用于评价代谢综合征切点时不同性别差异小，以TG／HDL-C比值评价代谢综合征时，不同性别差异明显。因此TyG index评价代谢综合征比TG／HDL-C比值评价代谢综合征敏感性及特异性更高，但该研究纳入人群并非中国人，样本少，若要将TyG index作为代谢综合征评价筛查指标需要进一步完善研究设计。