魏凯善，罗 敏，魏 静，朱建伟，殷丽平,2△

(1.成都中医药大学，成都 610075； 2.成都中医药大学附属医院，成都 610072)

脾瘅为病始于《素问·奇病论篇》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，指出脾瘅是以口甘为主症的病证，可转为消渴病。《糖尿病前期中医诊疗标准》[1]明确指出，糖尿病前期属于中医学脾瘅范畴。因此对脾瘅进行干预可防止糖尿病的发生，符合中医“治未病”思想。玄府理论作为中医基础理论的组成部分之一，阐明了多种病证致病机理，在指导中医疾病的诊断和治疗方面发挥着重要作用。本文从玄府理论辨治脾瘅，认为开通玄府是治疗脾瘅、防止消渴病发生的有效方法之一。

1 玄府之意的衍变

玄府最早见于《黄帝内经》，在《素问玄机原病式》出现之前一直取汗孔之意。后金代大家刘完素在《素问玄机原病式》[2]赋予了玄府更加广阔深邃的内涵，即世之万物皆有的气升降出入道路门户，并阐明诸多疾病均由玄府郁闭所致。现今医家将刘完素的玄府之论继承并加以丰富，指出玄府乃迄今为止中医学有关人体结构中最为细小的单位，由此深化了对人体结构层次的认识，丰富了中医发病学与治疗学。

1.1 玄府源于《黄帝内经》

玄府一词首见于《素问·水热穴论篇》云：“所谓玄府者，汗空也”。《灵枢·小针解》亦有:“玄府者，汗孔也”，指明玄府乃汗孔之意。张介宾在《类经·肾主水水俞五十七穴》[3]解释了玄府作为汗孔的由来，并曰：“汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。从孔而出，故曰汗空。然汗由气化，出乎玄微，是亦玄府之义”。由此奠定早期玄府的汗孔之意。

1.2 玄府充于刘完素

金代大家刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》[2]中曰：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”“谓泄气液之孔窍也”，将《黄帝内经》中玄府的汗孔之意扩充为遍布人体内外各处的一种微细结构，并指出玄府是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”。若玄府“一有怫郁，诸病生焉”，如“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄者，悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之重轻”。

1.3 玄府富于现今医家

现今医家对刘完素的玄微府之论继承并加以丰富，使得玄府理论成为中医学的基本理论。如王明杰[4]归纳总结刘氏之论后指出，玄府是遍布机体各处的至微至小结构，是迄今为止中医学有关人体结构中最为细小的单位，并阐明玄府的3个特性：一切有气机升降出入的生物皆有的广泛性；结构上玄冥幽微、肉眼难窥的细微性；功能上贵开忌阖的通利性。常富业等[5]认为，玄府广泛地存在于机体各脏腑组织器官中，其作为机体最微小的结构和功能单位，是气机运行的道路门户，也是津液运行、血气渗灌和神机运转的基本道路。并且指出玄府流通气液的功能本身就是三焦功能的组成部分，玄府和三焦共同构成了人体津液的循环系统[6]。因而有学者[7]认为，玄府可能是三焦的终末结构，其形态大小较三焦更为微观，三焦通过玄府灌注元真之气以荣养全身组织。罗再琼等[8]则认为，玄府的微观腔道，完善了中医藏象系统的结构层次，玄府的通利功能，保证了人体生命活动所需基本物质的环流输布。

2 脾瘅之“内热”的核心病机源于玄府郁闭

脾瘅为病多与肥胖相关。如《素问·奇病论篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。这一经典论述同时阐明了“内热、中满”为脾瘅发病之机。清代大家叶天士在《温热论·论舌苔》[9]中云：“再舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫者，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之则退”，则指明脾瘅之病机与“湿热气聚”相关。有学者[10]对脾瘅源流进行考证，得出结论为脾瘅的核心病机实为“内热”。然“内热”从何而来？笔者认为，过食肥甘、壅滞脾胃、郁而化热等论识只是在宏观层面上对“内热”的由来进行了解析，对于深度认识脾瘅之“内热”的核心病机，更需从玄府理论的微观层面进行剖析。

2.1 散精障碍，脾玄府郁闭

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，阐明饮食物中的营养物质敷布全身有赖于“脾气散精”。“然玄府者, 无物不有”，而玄府又为“气液出行之腠道纹理”，说明气液等营养物质的布散全身在于玄府的开阖通利。脾脏在其升清作用下，通过脾玄府将精微物质向四周布散全身，灌溉四旁[11]，此即《素问·厥论篇》所言“脾主为胃行其津液者也”。若“数食甘美而多肥”或“饮食自倍”，致使精微物质增多，脾玄府累于开阖通利，散精障碍，积蓄过多而成浊邪，进而郁闭脾玄府，津液敷布不利，化湿生痰，积久则孕“内热”而成脾瘅。

2.2 疏泄失常，肝玄府郁闭

《灵枢·五变》云：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。情志异常影响及肝，肝之疏泻失常，气机运转不调，血及津液失其推动，循环受阻亦可为消为热。《临证指南医案·三消》[12]曰:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。肝主疏泄，调畅气机，气机运转通利，可推动津精血液循环不休。但其具体作用是通过肝之玄府内的气机运动推动津液运行。津液运行于肝之玄府以载肝气，使肝气不亢，肝气得柔，气疏津润，气津流通，构建和维持着肝脏的疏泄功能[13]。若七情怫郁，疏泄失常，肝之玄府内气机流通不利，与津液共郁于肝玄府，日久为瘅，此即刘完素所言“而气郁于内，故里热发也”。

2.3 蒸化失用，肾玄府郁闭

《素问·逆调论篇》云：“肾者水脏，主津液”。肾对津液起主宰作用，主要表现在以下两个方面：一是肾中精气的蒸腾气化作用，是津液沿着玄府运行流畅的动力，此动力推动着津液的输布；二是由肺下输至肾的津液，在肾的气化作用下，清者蒸腾，重新沿着玄府上输于肺而布散全身，浊者化为尿液经肾的玄府而注入膀胱[11]。若先天禀赋不足或房劳过度，肾中精气不足，蒸腾气化失用，津液在肾玄府内运行无力，阻于肾玄府，使肾玄府郁闭，转而为燥为热。正如《灵枢·本脏》云：“肾脆则苦病消瘅易伤”。

3 “开玄三法”治疗脾瘅

对于脾瘅的治法，《素问·奇病论篇》有云：“治之以兰，除陈气也”。《温热论·论舌苔》[9]亦云：“盈满则上泛，当用省头草芳香辛散以逐之”。今有学者[14]考证《黄帝内经》中的“兰”应为辛平之佩兰化其浊，泽兰散其瘀，二者共同起到“除陈气”的作用。然“除陈气”的作用无非是令气机运转调畅，津液通行无碍。气机及津液经玄府之窍隙循行全身，津液在玄府内由气推动，气在玄府内由津液而载。若情志及肝，疏泄失常继而致肝玄府郁闭，气运不能则致津停，气津不运则郁而化热；饮食不节而致散精障碍，脾玄府郁闭，津液化湿生痰积而成瘅；肾元亏虚而致蒸化失用，肾玄府郁闭，继而气液不得宣通，闭而为热。肝脾肾三脏玄府闭塞，气机及津液运转不畅，郁则为热成瘅，故而脾瘅之治当以“开通玄府”为要。

3.1 脾玄府郁闭—运脾开玄，助脾散精

脾玄府郁闭者，多因过食肥甘、饮食自倍所致。此证患者临床多表现为形体肥胖、口中黏滞时而泛甜，脘腹胀满、食后愈甚，身重困倦，大便稀溏，舌质淡红边有齿痕、苔白厚腻或微黄、脉濡缓等。饮食自倍或过食肥甘，精微物质壅滞于脾玄府积而化浊，继而郁闭脾玄府。精微物质堆积则形体肥胖，脘腹痞满，食后愈甚；上承于口则口中黏滞时而泛甜；脾玄府郁闭，水液不运则身重困倦，大便稀溏；浊气上蒸于舌则苔白厚腻，郁而化热，可见舌苔厚腻微黄。治法当以运脾开玄、助脾散精为要，方选七味白术散加减。方中人参、白术、茯苓健运脾气；木香、广藿香醒脾化浊行滞；葛根助脾升清，风药开玄而增效；诸药合用可助脾散精而增脾玄府开阖通利之功。若舌苔厚腻微黄者可酌加黄连以清郁热；若以脘腹胀满为甚者可加用神曲、山楂之品以消食导滞而清脾玄府之壅滞；若以疲乏无力、身重困倦为甚者可加用黄芪、苍术之品健脾升清燥湿而通利脾玄府。

3.2 肝玄府郁闭—调肝开玄，畅调气机

肝之玄府闭塞者，主因情志不畅、肝失疏泄、气机不畅所致。此证患者临床多表现为急躁易怒、口干口渴、胁肋满痛、舌质淡红或红、苔白或微黄、脉弦等。肝主疏泻，调畅情志。若因情志不畅，影响肝之疏泄，气机运转不畅，郁闭于肝玄府。气津流通不利，不能上承于口，故口干口渴、气津不通、不通则痛，则表现为肝经循行之胁肋满痛；肝之玄府气津郁闭化热，上蒸于舌面则可见舌红苔微黄，治法当以调肝开玄、畅调气机为要，选方柴胡疏肝散加减。方中柴胡、川芎作为风药调畅肝玄府之气机，气行则津运；香附、白芍疏肝柔肝，使循行于肝玄府的气机不亢；陈皮、枳壳理气行滞，诸药合用可调畅肝玄府之气机，使气疏津润；若肝气郁于本经而胁肋胀满明显者，可加郁金、青皮等辛味风药梳理肝之玄府气机，增强全方药效；兼热者可加牡丹皮、栀子，兼痰者可加半夏、茯苓。

3.3 肾玄府郁闭—补肾开玄，宣通气液

肾之玄府郁闭者多因先天不足或房劳过度所致。此证多见于中年患者，临床表现为口渴思饮、口唇干燥、小便频多、夜间尤甚、腰膝酸软、舌淡苔白而干、脉沉细等。津液在肾中精气的蒸腾气化下经肾玄府有序通行，先天不足或房劳过度，气液不得宣通，继而郁闭于肾玄府。蒸腾无力则口渴思饮、口唇干燥；气化不足，水液不运，直输膀胱则小便频多；肾精不充，荣养失职则腰膝酸软，治法当以补肾开玄，宣通气液为要，选方金匮肾气丸加减。《御纂医宗金鉴》[15]有载：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。全方滋补肾之阴阳而充肾中精气，使肾玄府开阖通利，气液得以宣通则瘅自止。然而补肾药多阴柔滋腻，容易碍胃，故可伍以风药行其滞，使滋腻之品无呆补之弊，少量风药与补肾药同用，亦不致有伤阴之弊[16]。

4 典型病案

患者胡某某，男，38岁，2018年3月9日初诊。主诉脘腹部胀满1月余。患者身高170 cm，体质量82 kg，BMI28.4 kg/m2，自诉1个月前春节回乡后过食肉类及肥腻之品，加之饮酒过多后出现脘腹胀满不适，食后尤甚。刻下症见口中甜味，脘腹胀满，食后愈甚，身重困倦，小便可，大便时干时稀，眠可，舌淡边有齿痕，苔厚腻微黄，脉濡缓，查空腹血糖7.3 mmol/L。中医诊断脾瘅(脾虚失运，痰湿内生)。给予七味白术散加减：党参10 g，白术(炒)15 g，茯苓15 g，木香10 g，广藿香15 g，葛根5 g，炙甘草5 g，建曲15 g，麦芽(炒)30 g。嘱患者戒酒、忌食辛辣肥甘之品。服药5剂后上述症状减轻，查空腹血糖5.6 mmol/L。效不更方继服上方10剂，诸症好转，查空腹血糖5.2 mmol/L，遂停药。

按语：形体肥胖之脾瘅者多责之于饮食不节，正如《素问·奇病论篇》所云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”。本例患者即春节期间嗜食肥甘而致脘腹胀满，空腹血糖升高，若不及时诊治必发为糖尿病。基于玄府理论，嗜食肥甘由胃腐熟而成的精微物质多于常态，脾玄府累于开阖散精，开阖不及则精微物质堆积继而郁闭脾玄府，散精障碍而发生上述诸症。以七味白术散加减化裁，党参、白术、茯苓健运脾气，增强脾玄府开阖通利之功，木香、广藿香醒脾化浊，葛根风药开玄又增效，加之建曲、麦芽消食除胀。全方重点在运脾开玄以助脾气散精，佐以风药增效，诸药合用则症消病除。

5 结语

脾瘅起病隐匿，除进展为糖尿病外，还可导致高血压病、高脂血症、脂肪肝、痛风等疾病，若进一步发展会导致一系列能引发严重后果的大血管疾病(“消瘅仆击、偏枯痿厥、气满发逆”)[10]。玄府作为人体内气液运行的基本通道，若因气液运行障碍，则玄府郁闭而化热，故从主宰气液运行的肝脾肾三脏之玄府郁闭辨证脾瘅符合其“内热”的核心病机。由于玄府郁闭，气液不得畅通聚而为“陈”，故《黄帝内经》中“除陈气也”的治疗原则当以“开通玄府”为要。综而言之，从玄府理论的微观层面辨治脾瘅，认为脾瘅之“内热”的核心病机源于肝脾肾三脏“玄府郁闭”，治疗以“开通玄府”为要，可为临床治疗脾瘅、阻断消渴病拓展新思路。