潘珺俊，张振宇，范 肃，徐佳音，王成远，司江涛，韩箫潇，苏 红，万友红

(中国中医科学院望京医院特色诊疗部，北京 100102)

胸长神经卡压综合征是由于各种因素(牵拉伤、局部肿块、疤痕、肌肉痉挛、无菌性炎症等)导致起源于颈5(C5)神经根的胸长神经在中斜角肌处受压后所引起的胸前、胸侧壁和腋部不适、针刺样疼痛等一系列临床证候[1]。由于其支配前锯肌，一旦受到卡压前锯肌麻痹、上肢外展功能受限，症状严重时可出现翼状肩胛。由于这种疾病的临床表现不典型，根据多个临床误诊个案报道，患者常按颈椎病、肩周炎、心绞痛、胆绞痛等各类常见疾病进行就诊，极易延误病情，造成一定的经济社会负担，但尚无明确的发病率报道。张振宇教授从事临床教学31年中，擅长采用皮部经筋精准推拿技术治疗骨伤科疾病及内外妇儿多种疾病。曾参与部级以上课题多项，常年培训带教大量推拿专业人才。通过多年的临床经验，在胸长神经卡压综合征诊断和精准定位手法治疗方面积累了一定的临床经验。

1 精点力学手法

精点力学手法指的是根据现代解剖学及现代软组织损伤康复理论，结合中医传统经络理论、辨证取穴理论，通过寻找精确的手法作用点，使用符合力学特性的推拿手法，达到舒筋通络的作用，用于预防和治疗疾病的推拿方法，简称精点力学手法。“精点力学”谐音“经典力学”，其重点在按力的特性规范手法操作用力的技巧。

精点：精，精点深透之意。点，即手法的作用点。精点就是寻找精准的手法治疗力的作用点。要成为精准的作用点可有几个条件：一是深透到一定深度和层面。如《灵枢·小针解》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”；二是解剖的孔窍或缝隙或筋结，《黄帝内经》所说的节、交、会等，如大多的慢性损伤，都是各种因素导致肌筋膜紧张高张力，继而筋膜间黏连，表现为筋结、条索及功能受限。而相关神经和血管受累，表现为神经传导和血液循环障碍而出现疼痛、感觉异常、局部缺血和回流受阻，即是中医“虚”和“瘀”的病理产物，如“不荣则痛”和“不通则痛”；三是经气痹阻其间，外来或内生病邪留住其间。如大多数肌肉损伤都是反复扭转、长时间牵拉的微损伤引起，这种损伤都是肌肉在牵拉过程中用力收缩或疲劳性收缩的结果，损伤(经气痹阻)多发生在腱腹交界处，为手法或针刺的关键点。实际上这个点就是手法治疗的地方，无论是通过中医经络还是西医解剖得来的关键点，可局部也可远端取穴。力学手法是通过力和能的转换和使用达到治疗目的，手法操作必须符合力的特性，即大小、方向、作用点力学三要素的完美结合。

临床我们采用理筋类手法，以点按和拨揉法为代表，可缓解肌筋膜紧张高张力肌肉的伸缩性和稳定性；剥离肌筋膜黏连，可提高肌筋膜的活动能力和灵活性，消除相关神经、血管受累，促进相关神经、血管的传导和循环，达到舒筋通络、养血荣筋的目的，即中医所谓“按之血则气散”“按之热气至”。

2 胸长神经卡压综合征的手法治疗操作方法

胸长神经卡压综合征分为四步操作方法：首先按揉中斜角肌，中斜角肌起于第2至第7颈椎横突后结节，止于到第1肋骨上缘外面，在前斜角肌和锁骨下动脉的后方。因胸长神经与中斜角肌相邻，中斜角肌异常如前斜角肌肥厚影响到该肌肉，或前、中斜角肌融合，或心理紧张性痉挛等原因时，可影响胸长神经。按揉位置在第2～7颈椎横突背侧(重点为C5横突背侧)及锁骨上窝中斜角肌肌腹。中指或多指按揉中斜角肌起止点及锁骨上窝肌腹部约3 min，指力以患者不感胸闷发堵为佳。此步骤以缓解中斜角肌痉挛；重点拨揉中斜角肌(在C5 起点)的腱性组织，同时配合缓慢旋转拉伸，解除卡压最为关键。

其次按揉肩胛内缘。操作者近端指间关节沿患者患侧肩胛周围拨揉，在肩胛内缘找到痛性条索，向肩胛下缝隙方向拨揉或叩击显得极为重要，以松解肩胛背神经支配的肩胛提肌和菱形肌。手法后能舒筋通络、行气活血，缓解痉挛，增强肌肉的活动能力，促进血液循环，有效地缓解肩背疼痛[2]。

再者按摩胸小肌。操作时操作者先将肩关节朝向髋部方向下拉，可感受到胸小肌的收缩。到上肢的主要神经、血管(臂丛、腋动脉、腋静脉)在胸小肌下方穿行，易受到压迫。此时部分患者有胸小肌的疼痛，伴有上背部肌肉疼痛，如菱形肌近肩胛处。另有部分患者因胸小肌紧张可能累及臂丛神经引起上臂麻木，特别是长时间抬高上臂时[3]。感受到胸小肌收缩后再进行拨揉，揉拨时患者可用3种体位。端坐位：嘱患者上肢自然下垂，操作者站立身后，中指在喙突下缓缓柔和拨揉胸小肌；仰卧位：嘱患者外展上肢，将指腹置于胸小肌外侧缘，轻柔而缓慢地在胸大肌下方沿着肋骨表面拨揉；侧卧位：患者上肢保持屈曲位并拉向前方，此时胸大肌舒张离开胸壁，并使乳腺离开按摩区域，手指沿着肋骨表面在胸大肌下面缓缓拨揉胸小肌，可令患者轻轻下拉肩胛骨，感知胸小肌收缩后操作。

最后按摩前锯肌。前锯肌大部分位于肩胛骨、背阔肌和胸大肌的深面，外展肩胛骨是前锯肌独有的功能，并与菱形肌拮抗[3]。前锯肌在腋窝下方的部分比较表浅，按摩时宜使用缓慢、柔和的手法，因为沿着肋骨表面触摸会引起痛痒感。此操作亦可有3种体位：俯卧位：患者轻微外展上肢以暴露前锯肌，先定位胸大肌下缘然后定位背阔肌前缘，将手沿着胸大肌与背阔肌之间的肋骨放置。操作者用手指横向肋骨方向按摩前锯肌纤维。侧卧位：患者侧卧位，在肩胛骨内缘之下触摸肩胛下窝，按压前锯肌附着区域。端坐位：操作者四指在腋窝下方轻微按揉前锯肌。

自我康复锻炼姿势：菱形肌、斜角肌、前锯肌自我拉筋法，简称“回头望月”。锻炼时两腿分开与肩同宽，双眼平视前方。头颈向右后上方伸展，眼看后上方天空，好像仰望天空中的月亮一样然后还原，再向左后上方做同样动作。伸展时吸气，还原时呼气，该动作可重复6次。此旋转动作时可以一侧拉伸菱形肌、斜角肌和前锯肌，而同时另一侧放松。

3 典型病案

3.1 以“心脏疾患”就诊

案1：管某，男，54岁，2019年3月11日首次初诊：主诉左前胸痛4年。患者4年前开始无明显诱因左前胸疼痛每日不定时发作，疼痛呈间歇性刺痛或胀痛，偶尔左侧胸壁或后胸壁痛，无上肢麻木、疼痛等症状，无头晕头痛、恶心呕吐。怀疑自己患心脏病，于北京知名三甲医院系统检查，心电图、超声心动图、Holter等未见明显异常。冠状动脉造影检查有冠状动脉粥样硬化伴斑块形成，常规给予口服他汀类降脂药治疗，上述症状未见缓解。之后反复多次往来于该院心血管科及急诊科，心脏专科建议患者脊柱科或疼痛科就诊，故来我科寻求治疗。既往有小儿肌性斜颈史，15岁时右侧颈项部行手术矫正，术后颈项向右侧倾斜，颈椎左侧凸。专科检查：患者正坐位，头部向右侧倾斜，触诊左侧颈部肌肉紧张僵硬，左侧C5横突背侧近胸锁乳突肌后缘中点以及锁骨上窝处按压中斜角肌附着部有明显酸胀感，并偶可引发向胸前部的放射感。左侧轻度翼状肩。颈椎X线检查示颈椎顺列向左侧凸。临床治疗时患者坐位,术者位于患者背后,按揉颈项及肩背部，放松肌肉3 min；找到胸锁乳突肌后缘中点附近压痛点及锁骨上窝中斜角肌附着点分别用拇指点按，持续15 s后放松5 s，循环点按各5 min；用拇指腹于胸锁乳突肌后缘上下再次放松颈项部肌肉2 min。2019年3月13日二诊:患者自诉治疗后左前胸痛2 d未作，效不更法，继续按上述手法进行治疗。2019年3月25日三诊:患者左前胸痛仅发作1次，自行活动颈肩部及点按痛点可缓解，再次以点按手法及放松手法进行治疗，治疗过程中发现左侧颈部肌肉有松弛，后电话随访偶有前述左胸痛症状，活动后可缓解，嘱患者注意疼痛情况，如病情变化请及时就诊专科。

按：该例患者虽为中年男性，属于心脏疾病高发人群。但本例患者既无吸烟、喝酒史，且左胸痛症状反复持续4年，临床症状及专科检查均不符合缺血性心脏病特点，诊断治疗就应改换思路。本例患者小儿肌性斜颈史，15岁时行手术矫正，但仍颈项向右侧倾斜，颈椎左侧凸致左侧颈部肌群(中斜角肌与胸锁乳突肌)紧张僵硬，局部黏连，卡压胸长神经。首次手法治疗后症状改善明显，3次治疗后症状基本消失，提示左侧胸长神经卡压诊断无误。临床上左胸疼痛的患者，排除心脏疾患后应高度考虑脊柱相关性疾病。此时详细询问病史和体格检查能提供一定的参考，如患者有否颈项部疼痛，尤其胸锁乳突肌后缘及锁骨上窝中斜角肌附着点有否明显压痛点，患侧肩胛骨内缘“翼状肩”的，应考虑胸长神经卡压的可能性。

3.2 以“心理疾患及颈椎病”就诊

案2：刘某，男，24岁，2019年1月14日初诊：主诉左前胸痛刺痛1年。1年前开始无明显诱因出现左前胸刺痛，偶有心慌。怀疑自己患心脏病，于多家三甲医院就诊，查心电图、冠状动脉造影等均未见异常。因有抑郁倾向，专科推荐心理科就诊。之后发现左胸疼痛的症状会随颈部活动加剧，颈部向前探下颌前伸动作可诱发疼痛，在多家医院骨科、中医科、推拿科按颈椎病、颈心综合征等行颈部调整手法，治疗后症状未见改变，同时又频繁出现左手臂麻木疼痛、左肩胛上角和内侧缘酸痛不适，经人介绍来我科就诊。检查两侧对比触诊可见，左侧胸锁乳突肌后缘C5平面至锁骨上窝一带触及较大的僵硬条索状肌束，压痛明显，左锁骨上窝处压痛剧烈。颈椎X线示序列欠佳，颈曲反张。临床治疗让患者以坐位，术后背后拨揉，中指自上而下轻柔横拨左侧颈部痛性条索状物，以疼痛伴有舒适感为度。拉伸：拇指按压锁骨上窝痛点，嘱其头向右侧倾斜并右旋，缓慢柔和牵伸左侧痛性条索5～10 s，反复数次。以放松手法再次按揉颈部痛性条索状物。上述治疗结束后令患者左侧头并且前探下颌动作，左胸疼痛程度明显减轻。按此手法1周3次，隔日治疗，持续3个月后患者症状基本消失。

按：起源于C5的胸长神经分支受到卡压时可出现胸前壁、胸侧壁和腋下不适，有胀痛、针刺样痛等，诊疗中触诊压痛点和主诉症状最为关键。本例年轻患者由于左侧中斜角肌紧张痉挛，导致头颈部向前探下颌前伸动作可刺激胸长神经诱发疼痛，加之心理因素更加重斜角肌紧张。本例患者手法治疗以左侧胸锁乳突肌痛点拨揉和肌肉牵伸最为关键。本患者病程较长，病情易反复，情绪低落，前期治疗经过曲折，所以要事先与患者沟通好治疗持续时间较长，不能强求速效；嘱患者自己进行颈部拉伸锻炼、热敷等辅助治疗。对患者要进行心理和身体的双重调护，减少医患矛盾的发生。

3.3 以“带状疱疹后遗神经痛”就诊

案3：张某，女，26岁，右侧颈胸背部疼痛3年。患者3年前右侧颈胸部带状疱疹后，按“带状疱疹后遗神经痛”口服止痛片、拔罐、针灸等治疗，疼痛持续夜间明显，颈部右侧屈时疼痛加重且向右胸背放射。检查示颈部及右侧胸背部皮肤正常，颈部外观可，右侧胸锁乳突肌后缘中点附近有显著压痛点，按压时有向前胸及胸背放射感。右侧翼状肩，颈椎X线示颈椎曲度变直。临床治疗用拇指腹于右侧胸锁乳突肌后缘上下放松颈项部肌肉2 min，找寻右侧胸锁乳突肌中点附近痛点用拇指点按，持续15 s后放松5 s，循环点按各5 min;用拇指从上至下按揉右侧肩胛内缘5 min，并嘱患者每日自行颈肩部拉伸动作。以相同手法每周3次，隔日治疗，持续治疗1个月后患者症状消失。

按：本例患者带状疱疹后按后遗神经痛治疗，效果不明显，同时伴有颈部疼痛，尤其是胸锁乳突肌中点附近的压痛点提示转换思路治疗。患者持续治疗1个月后疼痛消失，提示胸长神经卡压诊断明确。另外患者翼状肩的出现与其前锯肌麻痹，前锯肌症状长期不改变可最终导致胸小肌(前锯肌的直接对抗肌)的适应性短缩[2-3]，其增加的被动张力将进一步促进肩胛骨的前倾和内旋姿势，故嘱患者继续进行相关的颈肩背部训练，有利于改善翼状肩。

3.4 “肩周炎”就诊

患者刘某，女，65岁，于2020年4月10日初诊：主诉左肩疼痛15个月。患者15个月前无明显诱因出现左肩疼痛伴活动受限，肩前部疼痛明显，夜间疼痛难忍连及乳房，常因疼痛无法安枕。外院根据肩周炎影像学表现先后行封闭治疗(得宝松，复方倍他米松注射液)、中频理疗、红光照射、限制活动及限制负重等治疗均无效。近期开始又出现胸闷、气短等症状，患者先后在各大三甲医院行心脏检查、风湿类免疫学检查及肌电图检查均未见明显异常。专科检查双肩左右外展上举、内旋外旋等均能达到正常范围。左肩关节前屈(上臂前平举)明显受限，前屈60°时即疼痛明显，肩关节周围压痛不明显。左肩喙突下方肌紧张压痛明显，左上肢放射痛阳性，左侧乳房下缘有牵扯感。颈椎左侧胸锁乳突肌后缘约C5平面至锁骨上窝肌紧张、压痛阳性，左上肢放射痛阳性，左肩胛骨有沉重的牵扯感。肩胛骨两侧不对称，左肩胛骨上移，内缘翼状肩。左肩冈上肌出口位X线示左肩关节骨质疏松、肩周炎，颈椎X线示颈曲变直、颈椎骨质疏松，左肩核磁示左肩冈上肌肌腱变性，肩峰下滑囊炎。临床治疗时患者坐位，术者于患者背后按揉颈项及肩背部，放松颈部肌肉3 min；左侧胸锁乳突肌后缘中点附近压痛点及左锁骨上窝中斜角肌附着点分别用拇指点按，持续15 s后放松5 s，循环点按各5 min；用拇指腹于左侧胸锁乳突肌后缘自上而下小幅度柔和拨揉，再次放松颈项部肌肉2 min;用拇指小幅度柔和按揉左肩喙突下方胸小肌肌腱2 min。当日治疗后夜间疼痛不明显且迅速入睡。2020年4月15日复诊:疼痛症状缓解，左肩关节平举可持续10 s。守原法再次手法治疗后疼痛症状基本已失，肩关节前屈活动正常。

按：因新型冠状病毒肺炎疫情期间，本例患者就诊前通过北京医学会咨询平台进行了网络远程咨询。这种远程诊疗或咨询以患者主诉为主，即使患者提供了完善的影像学、免疫学、肌电图检查等资料，仍不能随意下诊断，此时便可体现出体检的重要性，按其主诉及影像学表现很容易继续陷在肩部疾患的治疗中。面对面就诊后体检后发现，患者主诉之左侧肩前喙突下方压痛，有向左上肢及左乳房下方的放射痛，判断为胸小肌(前锯肌的直接对抗肌)痉挛短缩，按压时产生疼痛且会刺激臂丛神经。中斜角肌与胸锁乳突肌黏连，压迫胸长神经导致颈椎左侧约C5平面至锁骨上窝肌紧张。胸长神经卡压致前锯肌无力造成肩胛骨两侧不对称，左侧肩胛骨上移，翼状肩。斜角肌乃平静吸气肌，胸小肌乃用力吸气肌，肌紧张会造成通气不足，从而患者产生胸闷气短。此例患者手法治疗2次后症状基本已失，说明胸长神经卡压综合征明确诊断、精确定位治疗的重要意义。当然如此类疾病在保守治疗后患者症状持续，可采用现代医学压部位的封闭治疗或者相关C5、C6神经根减压手术。

4 讨论

胸长神经起源于颈5～颈7(C5～7)的神经根。胸长神经支配前锯肌，其作用为牵拉肩胛骨。起源于C5 神经根的胸长神经穿过中斜角肌(在C5 起点)的腱性纤维组织斜行向下, 因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5 神经根的胸长神经支卡压。而且由于肩胛背神经和起源于C5 神经根的胸长神经在起始部常常合干, 所以两者可一同被卡压，可以出现肩胛内侧缘痛[3-5]。胸长神经卡压可以导致前锯肌无力，肩胛骨就稍稍前倾并向内旋转，临床称“翼状”肩胛骨。时间一长，这种姿势最终导致胸小肌(前锯肌的直接对抗肌)的适应性缩短。胸小肌增加的被动张力将进一步促进肩胛骨的前倾和内旋姿势。如果严重损伤致前锯肌麻痹，肩胛骨失去了向上的旋转力，肩胛骨不但不能被稳定地固定在胸廓上，且无法抵抗三角肌的拉力，随后三角肌的力会导致肩胛骨向下旋转及肱骨部分抬高(外展)合并，出现患肩耸高[3-4]。

所以临床上胸长神经卡压可出现的症状非常多样化，可能是颈痛、胸痛、背痛或者肩关节活动障碍，为避免误诊还需重视该病的鉴别诊断。如疼痛在左胸前区必须与心绞痛相鉴别； 如疼痛在右胸前区应与胆囊、胆道疾病等相鉴别。

张振宇认为在临床诊断该病时要以体格检查为重点，最明显就是胸锁乳突肌后缘中点附近有显著压痛点，此痛点按压后也可能诱发胸前、胸侧壁和腋部不适，针刺样疼痛或胀疼，另外叩击胸前可能诱发胸前刺痛。同时观察后背有无可见的畸形，如单侧内侧翼状肩，可嘱患者双手在墙上做俯卧撑。

张振宇临床治疗胸长神经卡压时以按揉中斜角肌、按揉肩胛内缘、按揉前锯肌及按揉胸小肌为基础，手法宜缓慢而轻柔，重点拨揉C5横突背侧中斜角肌与胸锁乳突肌黏连处(近天窗穴)，沿中斜角肌至锁骨上中斜角肌肌近第1肋骨处(近缺盆穴)，以解除胸长神经卡压最为关键；病程久者嘱患者旋转肩胛进行锻炼，或做双肩前推增力锻炼，增强前锯肌肌力；按揉胸小肌肌腱(近云门穴)，缓解胸小肌适应性缩短。上述的经穴位置亦提示，医者可以采用针刺的方式进行治疗，当然相关的穴位在颈、肩、胸部，操作时应考虑针刺的安全问题，尽量控制用针的深度与角度，避免深刺造成颈部神经、血管的损伤或者气胸等风险。

中医是讲究整体观的一门复杂学科，古代的中医都是全科医师，要求灵活辨证、整体思维。感谢时代的进步给现今的中医提供了现代化的诊断技术和明确的解剖定位，以现代解剖学为基础，根据经络穴位理论及现代运动康复理论，通过辨证辨位，精准诊断，选择最精准的操作部位并采用最恰当的推拿手法，以期达到最佳、最快捷的疗效。而一味排斥与不屑现代医学并不是明智的选择，要在其中寻求两者的结合点才是正道。